姓 名 出生日期 身份证号码 户籍所在地 居住地址 户籍性质 个人缴费额 特殊参保群体：□农村低保对象 企业职工基本养老保险 参加其他 养老保险状况 被征地农民 社会保障 老农保 其 他 □是 □否 起始时间 □农村低保对象 □农村五保供养户 □重症残疾 □计划生育家庭 □其他 □ 100元 □200元 参保时间 □300元 邮编 □400元 □500元 □600元 □ 元
性 别
男 联系电话
民 族
汉 乡（镇） 村（居） 登记日期： 年 月 日
□是 □否 □是 □否 □是 □否 起始时间 起始时间 起始时间 新型农村社会养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制，参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入新型农村社会养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣。 参保人声明： 以上填写内容正确无误。 村委会申报意见： 参保人： 年 月 日 乡（镇）审核意见： 审核人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 县（区）复核意见： 复核人： 年 月 日 填表说明：本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村委会经办人员代填，但须本人签字、签章或者指纹确认，并将户口簿、身份证复印件附后。选择性项目，请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保登记，同时需要增加提供特殊群体人员相关证明材料与原件相同的复印件（重症残疾指Ⅰ、Ⅱ级）。
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