尊敬的家长：
你好！这是一份毕节地区有关留守儿童的目前状况的问卷调查。你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与! 一、基本情况 1.性别：（ ）A男 B女 2.年龄：（ ）周岁
3.您的家庭人均年纯收入（ ）元
3.您与孩子是（ ）关系。A父母与子女B祖孙C亲戚D邻居E其他： 4.您的文化程度是（ ）A文盲B小学毕业C初中毕业D高中毕业E其他： 5.您的身体状况（ ）A非常健康 B比较健康C不健康，常生病D极不健康 二、情况调查
6.孩子的生活主要来源于（ ）A外出打工者的收入B自身务农收入C政府资助D其他： 7.用于孩子的经济支出主要表现为购买（ ）A必要的食品和衣物B药品C零食和学习文具D书籍E外出娱乐花费F其他：
8.您每天花费（ ）时间来辅导孩子的学习。A1小时以上 B1小时左右C半小时D几乎没有 9.您平时收看“新闻联播”吗？A每天都看B很少看C从不看
10.你认为（ ）教育最吃力。A学习B家庭C安全D性格（品德）E其他： 11.外出打工者最关心孩子的（ ）问题。A学习B健康C心理D安全E其他： 12.孩子经常和您讲身边的事吗？A经常B偶尔C几乎不
13.随着孩子的成长，您认为（ ）是您照顾孩子最大的困难？A青春期逆反心理B文化知识欠缺C身体逐渐衰老D其他：
14.和其他的孩子相比，您认为孩子最缺少（ ）A父母的关爱B严厉的批评C中肯的奖励D平等的沟通E其他：
15.您是否参加孩子的家长会或者主动和老师交流？（ ）A经常B很少C从不 16.孩子的学习情况如何？（ ）A优秀B良好C合格D差E不知道 17.孩子经常上课迟到或者晚归吗？（ ）A经常B很少C从不D不知道 18.孩子经常和别人打架吗？（ ）A经常B很少C从不D不知道
19.孩子的性格如何？（ ）A沉默B调皮C变化无常 D开朗E暴躁 F其他： 20.孩子做家务的时间是（ ）A.2小时以上B.1-2小时C.不足1小时D.半小时以下E.从不做家务
21.您最喜欢孩子（ ）A学习好 B身体健康C开心快乐 E无所谓 22.您希望孩子长大后，（ ）。A务工者回到家乡，一家团聚 B外出和其家人团聚 C考取名牌学校，出人头地 D外出打工解决家庭经济困难 E其他：
23.你希望（ ）能够更多的关注孩子。A教师B政府C外出务工者D学校E邻居F志愿者 24.关于孩子的教育和发展，您希望（ ）A孩子的父（母）就近工作，经常陪在孩子身边B孩子能够去父（母）工作的地方学习、生活C能够受到相关教育孩子的培训和帮助D能够老师或者志愿者定期对孩子进行家庭教育E其他：
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