职业病各项表格

表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表

设备、材料、可能生产的职业病危化学品名称 氯气 氟化氢 R22 R32 TFE F46 盐酸 硫酸 害因素名称 中毒 中毒 中毒 / 中毒 / 中毒 / 制冷剂厂，氟化岗位 制冷剂厂，氟化岗位 制冷剂厂，精馏岗位 制冷剂厂，精馏岗位 TFE/R125，精馏岗位 聚合物厂，造粒岗位 制冷剂，水洗岗位 制冷剂，水洗岗位 ， 使用车间和岗位 年使生产供货单用量 位 衢州市衢化化工有限公司 浙江三美化工股份有限公司 金华永和氟化工 金华永和氟化工 金华永和氟化工 金华永和氟化工 金华永和氟化工 衢州市衢化化工有限公司 附：化学品毒性资料及预防策略

负责人签名： 日期： 年 月 日

表1-2 职业病防护设施一览表

防护设施名型号 称 静电接地装/ 置 腐蚀性介质存/ 在的场所采用耐腐蚀材料 使用车间和防护用途 岗位 制冷剂厂，防漏电 各设备 制冷剂厂，防腐蚀 水洗岗位 各装置 制冷剂厂，氟化岗位 公用厂，冰机岗位 制冷剂、TFE、F46 氟化岗位，污水岗位，冰机岗位 生产及安装验收日期 单位 金华永和氟 化工 金华永和氟 化工 金华永和氟化工 金华永和氟化工 金华永和氟化工 金华永和氟化工 金华永和氟化工 杜邦 采用露天化和敞开框架 氯气应急吸收装置 墙体密封隔离设施 冲淋洗眼器 / / / / 通风 防氯气中毒 降低噪声污染 冲淋、清洗 现场受伤员工的紧急施救 医务室 / 自给式呼吸/ 器 紧急情况下的现场施救 负责人签名： 日期： 年 月 日

表2-1 职业卫生管理制度

制度名称 职业卫生管理制度 职业卫生教育培训制度 制定日期 2010-03-04 2010-03-04 公布方式或地点 通过OA系统发布 通过OA系统发布 通过OA系统发布 通过OA系统发布 通过OA系统发布 通过OA系统发布 通过OA系统发布 通过OA系统发布 通过OA系统发布 职业病危害因素监测评价制度 2010-03-17 职业健康检查与诊疗制度 职业病危害告知制度 2010-03-22 2010-03-22 职业病防护设施维护管理制度 2010-04-12 个人防护用品发放管理制度 职业卫生检查与奖惩制度 2010-04-18 2010-04-18 职业病危害事故应急救援预案 2010-04-18 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表2-2 职业安全卫生操作规程一览表

操作规程名称 公用厂作业指导书 工种或岗位 污水岗位、锅炉岗位、盐酸岗位 发布方式或地点 OA系统及文件下达至具体操作岗位 F22湿法生产作业指导书 氟化岗位、水碱洗岗位、精馏岗位 OA系统及文件下达至具体操作岗位 F32生产作业指导书 氟化岗位、水碱洗岗位、精馏岗位 OA系统及文件下达至具体操作岗位 五氟乙烷（HCFC-125）生产作业指导书 反应岗位、精馏岗位 OA系统及文件下达至具体操作岗位 四氟乙烯生产作业指导书 裂解岗位，精馏岗位 OA系统及文件下达至具体操作岗位 灌装厂生产作业指导书 卸车岗位 OA系统及文件下达至具体操作岗位

注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。 负责人（签名）: 日期： 年 月 日

表3-1 2010年度职业病危害控制实施表

危害可能管理消除 种类 造成意义损害 氯气 （是/否） 中毒 是 吸收法 2010-03-03 厂级，班组，日常 隔离 限制 治理完成期限 检查计实措施 划 施结果 良好 氢氟中毒 酸 是 吸收法 2010-03-03 厂级，班组，日常 良好 R22 中毒 是 吸收法 2010-03-03 厂级，班组，日常 良好 R32 TFE / 中毒 是 吸收法 2010-03-03 厂级，班组，日常 良好 F46 盐酸 / 中毒 是 吸收法 2010-03-03 厂级，班组，日常 良好

负责部门：安环部、综合管理部 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表3-2 2010年度职业病防治经费一览表

用途 工作内容 经费（元） 备注 / / / 职业卫生管理机构工作经费 教育培训 5500 生产车间改造 生产工艺改造 / F125装置改造 / 80.56万元 防护设施建设与防护 个人劳动防护用品 工作场所卫生检测评价 职业卫生宣传培训 职工健康监护 氢氟酸卸车场所的改造 配备安全帽，工作服等 16.32万元 11.87万元 / / / / / 安排检测 3.2万元 安排员工培训 医务室费5500元 3.69万元/年

用 职业病人诊疗 警示标识 工伤保险 合计 / / / / 配备警示2.2万元 标志 13.89万元 负责人(签名)： 日期： 年 月 日

表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表

车间名称 防护设备名称 制冷剂 冲淋洗眼器 车间负责人 检修时间 吴科 2010-3-5

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 检修原因：出水口更换； 检修部门：制冷剂厂保机岗位 检修费用：2000元 检修效果：良好 验收意见 负责人(签名): 日期： 年 月 日

表3-4 2010年度个人防护用品发放使用记录

车间名称 个人防护用型号 品名称 数量 领发人 领发日期

各生产厂及胶手套 部门 各生产厂及防毒口罩 部门 各生产厂及胶鞋 部门 各生产厂 防护眼镜 / 900 各生产厂及部门 2010-4-1 / 300 各生产厂及部门 2010-4-1 / 300 各生产厂及部门 2010-4-1 / / 200 600 各生产厂 各生产厂及部门 2010-4-2 2010-4-2 各生产厂及工作服 部门 各生产厂及耐酸雨靴 部门 各生产厂 防酸手套 / 300 各生产厂及部门 2010-4-2 / / 200 540 各生产厂 各生产厂及部门 2010-4-2 2010-4-2 各生产厂及安全帽 部门 各生产厂 防护眼镜 / 200 各生产厂 2010-4-2 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表

车间名称 检查地点 检查情况记录： 1、生产车间的总体卫生状况： 2、生产车间警示标识： 3、防护设施运行情况： 4、应急救援设施、通讯警报装置运行情况： 5、工人个人防护用品使用情况： 6、工人操作规程执行情况： 7、工人规章制度执行情况： 8、其他： 检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分 - 时 分 整改意见： 负责人(签名)： 日期： 年 月 日 落实情况 厂区负责人（签名）： 日期： 年 月 日 车间负责人

表3-6 职业卫生监督意见和落实情况记录表

上级检查部门 婺城区卫生局 检查日期 2010年7月21日 （主要内容摘录，附原件）：企业未对职业病危害项目进行发现测问题以及申报；氢氟酸、液氯作业场所未开展职业危害因素监测及上提出的整改意见 企业职能部门提建议公司对职业病危害项目进行申报；建议公司对氢氟酸、出的落实措施建液氯作业场所开展职业危害因素监测及上报；建议公司组织议 从事接触氢氟酸、液氯作业的苏根兴等30人左右进行职业健康检查 年 月 日 企业领导审批意 见 落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

报；未组织从事接触氢氟酸、液氯作业的苏根兴等30人左右进行职业健康检查

表4-1 2010年度劳动者职业卫生宣传培训一览表

车间名称： 车间负责人： 培训内容: 培训日期： 姓名

岗位 工种 培训时间 考试成绩

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表6-1 2010年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表

体检类别： 上岗前（ ）、岗中（ √ ）、离岗（ ）、应急（ ） 姓名 性别年车间 龄 熊建明 男 24 制冷剂 上/离岗体检结处理意落实情职业健康检时间 论 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 见 况 查表（编号） D326 D110 D10 D265 D87 D151 D128 D111 D307 D319 D67 D309 D33 D232 D49 D122 D315 苏根兴 男 50 赵有贵 程德芳 丰永建 余涛 男 42 男 46 男 44 男 24 灌装厂 制冷剂 灌装厂 制冷剂 制冷剂 制冷剂 灌装厂 制冷剂 制冷剂 制冷剂 制冷剂 制冷剂 饶金炎 男 36 祝良福 男 55 俞慧明 吴建平 男 27 男 44 陈玉宝 男 27 范锐 施荣庆 男 24 男 25 邓云龙 男 35 制冷剂 张建军 男 31 张文江 男22 刘正南 男 41 制冷剂 制冷剂 制冷剂

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表6-2 职业病病例一览表

姓名 车间、岗位 职业病名 诊断部门 诊断事件 处理情况

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表6-3 疑似职业病病例一览表

姓名

车间、岗位 疑似职业病名 体检机构 体检时间 处理情况

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表6-4 职业中毒事故报告与处理记录表

企业名称 事故报告人 中毒事件情况： 1、发生时间： 年 月 日 时 2发生场所（车间名称）： 工作内容： 。 3、中毒情况：接触人数： 发病人数： 。 送医院治疗人数 死亡人数： 。 毒物名称： 事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 事故性质最终分析结论： 事件报告情况

法定代表人 联系电话 1、报告时间 年 月 日 时 2、报告单位： 金华永和氟化工有限公司

负责人（签名）： 日期： 年 月 日