中医师承和确有专长考核考试相关表格
1、中医师承出师考核考试申请表 2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表 8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表 10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表
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表格1：
中医师承出师考核考试申请表
姓 名 出 生 年 月 参加工作时间 学 历 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 性 别 籍 贯 民 族 出 生 地 点 照片 现从事主要职业 学 位 身份证号码 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 - 1 -
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指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 职 称 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 工 作 年 限 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师 执业的卫生、中医药行政部门初审意见 省辖市卫生（中医）行政部门初审 印 章 年 月 日 省中医管理局审核意见 意见 审核人签章 印 章 审核人签章 印 章 年 月 日 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
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表格2：
中医师承关系合同书
指 师 签 公
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导 老 承 人 订 日 证 日 师 员 期 期
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甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）： 姓名： 姓名： 性别： 性别： 出生年月： 出生年月：
单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址：
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容： 1．中医专业基础知识与基本技能：
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2．中医学术经验：
3．中医技术专长：
五、师承教学的方式方法：
六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
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八、其它：
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章): 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日
注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。 2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
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表格3：
中医确有专长考核考试申请表
姓 名 出 生 年 月 参加工 作时间 学 历 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 性 别 籍 贯 民 族 出 生 地 点 身份证号码 现从事主要职业 学 位 传 真 个 人 简 历 电子邮 件地址 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 - 7 -
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本人技术专长述评 县级卫生、 中医药行 政部门初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的 市级卫生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。
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表格4：
中医确有专长考试人员临床实践证明表
姓名 联系方式 从事中医临床 实践起止时间 执业 机构 （公章） 意见 法人签字： 年 月 日 乡（镇）卫 生院 （公章） 意 见 负责人签字： 年 月 日 县（市、区）卫生局经办人意见： 县（市、区） 签名： 卫生局意见 县（市、区）卫生局局长签字： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
性别 身份证号码 从事中医临床 实践所在单位 出生年月 - 9 -
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表格5：
中医确有专长人员评议评价推荐表
姓 名 身份证号码 性别 出生年月 执业机构 所在 执业 机构 意见 公章 负责人签字: 年 月 日 县（市、区）卫生局对 居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见 附件 经办人签字: 年 月 日 公 章 负责人签字: 年 月 日 居民和患者评议评价材料
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表格6：
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
姓名 联系方式 所在执业机构 性别 身份证号码 擅长诊疗技术 出生年月 推荐意见： 证明人 推荐 意见 证明人签名： 证明人所在机构： 县（市、区）卫生局经办人意见： 县（市、 区）卫生 签名： 局核实 意见 县（市、区）卫生局局长签字： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
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表格7：
居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）： 姓 名 性 别 年 龄 身份 证号 工作试 用单位 住 址 对被评议评价者的评议评价内容 30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）： 姓 名 住 址 身 份 证 号 及 联 系 方 式 你认为他的医术 专长是什么 你认为他医术专长的 治疗效果如何(划√) 好( )一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 执业期间是否 发生过医疗事故 12
被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）
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表格8：
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）： 姓 名 性 别 年 龄 身份 证号 工作试 用单位 住 址 对被评议评价者的评议评价内容 30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）： 姓 名 住 址 身 份 证 号 及 联 系 方 式 所患疾病 你认为他对你所患疾病 治疗效果如何(划√) 好( )一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 好( )一般( ) 差( ) 执业期间是否 发生过医疗事故 14
被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）
表格9：
XX省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
序号 报名号
备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。 报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 20
市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：： 审核人签字： 公章 年 月 日
姓名 性别 出生年月日 身份证号 户籍所在地 指导老师姓名 指导老师职称 指导老师 专业 备注 15
表格10：
XX省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
序号 报名号
备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 20 市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字： 审核人签字： 公章 年 月 日
姓名 性别 身份证号 所在单位 所属中医专长 执业年限 取得有效行医资格 备注 16
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