心脏瓣膜病诊疗指南
心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病。近年来，心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步。ACC和AHA于2006年8月发表《心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）》，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。
一、一般原则
（一）超声心动图检查的强适应证
1. 舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。
2. 有心力衰竭、心肌缺血和（或）梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病临床表现的心脏杂音患者。
3. ≥3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。
（二）心内膜炎预防治疗的强适应证
1. 人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。
2. 复杂性发绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。
3. 外科手术建立体循环-肺特环分流的患者。
4. 先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。
5. 做过瓣膜修复术的患者。
6. 肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。
7. 二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜反流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。
（三）风湿热二级预防的强适应证
风湿热伴或不伴风湿性心肌炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。
二、特殊心瓣膜损害
（一）主动脉瓣狭窄
1. 超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应证
（1）诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
（2）评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。
（3）再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。
（4）评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学异常的严重程度和左心室功能。
（5）应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次。中度主动脉瓣狭窄每1～2年一次。轻度主动脉瓣狭窄每3～5年一次。
2. 心导管检查的强适应证
（1）有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术前行冠状动脉造影术。
（2）有症状患者无创性检查结果不肯定或无创性检查与临床结果判断主动脉瓣狭窄严
重程度不符时，采用心导管检查测量血流动力学，评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
（3）主动脉瓣狭窄患者考虑做肺动脉自体移植（Ross手术）并且无创性检查不能发现冠状动脉起源时，主动脉瓣置换术前做冠状动脉造影术。
3. 评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄的相对适应证
（1）多巴酚丁胺负荷超声心动图检查可以评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。
（2）心导管检查采用滴注多巴酚丁胺方法测量血流动力学，有助于评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。
4. 主动脉瓣置换术的强适应证
（1）有症状严重主动脉瓣狭窄患者。
（2）严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。
（3）严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术时。
（4）严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数＜0.50）时。
5. 主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应证
（1）血流动力学不稳定的主动脉瓣狭窄成人患者主动脉瓣置换术高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁。
（2）主动脉瓣狭窄成人患者由于严重疾病不能施行主动脉瓣置换术时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗。
（二）主动脉瓣反流
1. 诊断与最初评估的强适应证
（1）超声心动图检查应当用于证实有否急性或慢性主动脉瓣反流及其严重程度。
（2）超声心动图检查应当用于证实诊断与评估慢性主动脉瓣反流（包括瓣膜形态和主动脉根部大小及形态）的原因，应当用于评估左心室肥厚、大小（即容积）和收缩功能。
（3）超声心动图检查应当用于主动脉根部扩大的患者，评估反流和主动脉扩大的严重
程度。 （4）超声心动图检查应当用于无症状严重主动脉瓣反流患者定期再次评估左心室大小和功能。 （5）核素心血管显像或磁共振成像应当用于主动脉瓣反流患者初次和序列评估静息状态下左心室容积和功能以及超声心动图检查异常者。
（6）超声心动图检查应当用于新发症状或症状变化患者再次评估轻度、中度或重度主动脉瓣反流。
2. 药物治疗的强适应证 严重主动脉瓣反流患者伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时，有指征长期应用血管扩张剂治疗。
3．心导管检查的强适应证
（1）主动脉瓣反流患者，在无创性检查不能做出结论或与临床表现不吻合时，有指征行主动脉根部血管造影和测量左心室压力等心导管检查，评估反流严重程度、左心室功能或主动脉根部大小。 （2）有冠状动脉疾病危险的患者，在主动脉瓣置换术前有冠状动脉造影术指征。
4．主动脉瓣置换术或主动脉修复的强适应证
（1）无论左心室收缩功能状况如何，有症状严重主动脉瓣反流患者。
（2）慢性严重主动脉瓣反流和静息左心室收缩功能不全（射血分数≤0．50）的无症状患者。 （3）慢件严重主动脉瓣反流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。
（三）二尖瓣狭窄
1．二尖瓣狭窄超声心动图检查的强适应证
（1）诊断为二尖瓣狭窄的患者，评估其血流动力学异常的严重程度（评估压力阶差，二尖瓣面积和肺动脉压力），评估伴发的瓣膜损害，评估瓣膜形态（以决定是否适合行经皮二尖瓣球囊成形术）。
（2）已知二尖瓣狭窄，有症状和体征患者的再评估。
（3）二尖瓣狭窄患者，当静息多普勒超声心动证据、临床证据、症状和体征不一致时，
应行运动负荷超声心动图检查，评估平均压力阶差和肺动脉压力。
（4）二尖瓣狭窄患者，应行经食管超声心动图检查，评估是否存在左心房血栓，对考虑进行经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，进一步评估二尖瓣反流的严重程度。
（5）当经胸超声心动图检查不能够提供二尖瓣狭窄患者充分的临床数据时，应行经食管超声心动图检查，评估二尖瓣形态和血流动力学情况。
2．抗凝治疗
（1）二尖瓣狭窄和心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。
（2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件，即便是窦性心律。
（3）二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。
3．有创血流动力学评估的适应证
（1）无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时，应当做心导管检查评估血流动力学，从而评估二尖瓣狭窄的严重程度。
（2）多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者，有指征做心导管血流动力学评估，包括左心室造影术（评估二尖瓣反流的严重程度）。
4．经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的强适应证
（1）有症状（心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级）的中、重度二尖瓣狭窄和瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣反流的患者。
（2）无症状的中、重度二尖瓣狭窄、二尖瓣形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、肺动脉高压（静息肺动脉收缩压＞50mmHg或运动时＞60mmHg）、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣反流的患者。
5．二尖瓣狭窄外科手术的强适应证
（1）有症状（NYHA功能分级Ⅲ～Ⅳ级）的中度、重度二尖瓣狭窄患者，下述情况
有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力；②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度二尖瓣反流，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术；③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。
（2）中、重度二尖瓣反流的有症状中、重度二尖瓣狭窄的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。
（四）二尖瓣反流
1．经胸超声心动图检查的适应证
（1）怀疑二尖瓣反流的患者，评估左心室大小和功能、右心室和左心房面积、肺动脉压和二尖瓣反流的严重程度。
（2）为了解二尖瓣反流的具体状况。
（3）没有症状的中、重度二尖瓣反流患者，有指征每半年1次或每年1次做经胸超声心动图检查，监测左心室功能（通过射血分数和舒张末期内径）的情况。
（4）二尖瓣反流患者症状或体征改变时，评估二尖瓣瓣环情况和左心室功能。
（5）二尖瓣置换术后或二尖瓣修复术后，评估左心室大小和功能、二尖瓣血流动力学。
2．经食管超声心动图检查的适应证
（1）评估瓣膜修复术可行性和指导修复术的患者，建立一个评估严重二尖瓣狭窄的解剖基础。
（2）经胸超声心动图检查不能提供二尖瓣反流严重程度、二尖瓣反流的基本情况和（或）左心室功能状态诊断性信息的患者。
3．心导管检查的适应证
（1）无创检查不能确定二尖瓣反流严重程度、左心室功能或判断是否需要外科治疗时，
有指征做左心室造影和血流动力学测定。
（2）无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣反流程度不成比例时，有指征行血流动力学检查。
（3）对于判定严重二尖瓣反流程度，临床表现与无创结果不符时，有指征行左心室造影和血流动力学测定。
（4）冠状动脉疾病高危患者，施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前，有指征行冠状动脉造影术。
4．二尖瓣手术的强适应证
（1）有症状的急性严重二尖瓣反流患者。
（2）慢性严重二尖瓣反流和心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级，没有严重的左心室功能不全的患者（严重左心室功能不全定义为射血分数＜0．30）和（或）收缩期末期内径＞55mm的患者。
（3）没有症状的慢性严重二尖瓣反流，轻、中度左心室功能不全，射血分数0．30～0．60和（或）收缩期末期内径≥40mm的患者。
（4）需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣反流患者，建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术，患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术。
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