煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书

申请编号： 受理编号：

申请时间：

受理时间：

煤

矿

企业

安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请 书

企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期

国家煤矿安全监察局制

填写说明

1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。

5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

企业情况 矿井情况 名称 地址 原安全生产许可证编号 名称 地址 原安全生产许可证编号 企业性质 开采煤层 开采标高 条 件 采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未企业或发现有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符 矿井申请延期合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。 自我评估意见 在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤 矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 生产能力 （万吨/年） 结论 主要负责人姓名 邮政编码 主要负责人姓名 邮政编码 经济类型 瓦斯等级

积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的 行政处罚。 在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。 矿（井） 意见 煤矿或分公司意见 单位盖章 主要负责人（签字） 年 月 日 集团公司 矿务局 单位盖章 （公司） 意见 主要负责人（签字） 年 月 日 单位盖章 主要负责人（签字） 年 月 日

地方煤矿安全监管部门意见 单位盖章 负责人（签字） 年 月 日 煤矿企业 单位盖章 驻地煤矿安全监察分局意见 负责人（签字） 年 月 日 安全生产 许可证颁单位盖章 发管理机 关意见 负责人（签字） 年 月 日