无痛人流麻醉知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄：
诊断：
麻醉方式：
麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其他难以预料的情况，特向患者和亲属说明：
风险告知如下：
1、麻醉药物不良反应，如过敏、中毒等；
2、呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳骤停；
3、喉及支气管痉挛、呼吸道梗阻、呼吸抑制等；
4、恶心、呕吐致误吸，造成危及生命的并发症；
5、麻醉后苏醒延迟，迟发性呼吸抑制；
6、其他。
医师已将麻醉可能出现的有关问题做了详细的说明，本人已了解其中含义，经慎重考虑，我决定局面表明意愿并签字。
签署意见：
病人近亲属签字（说明与患者的关系）：
患者（委托人）签名：
签字日期： 年 月 日
麻醉医师签字：
签字日期： 年 月 日
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