我国农村医疗卫生存在的问题分析及财政对策构想

维普资讯 http://www.cqvip.com 第２１卷第６期　２００７年１２月　卫生软科学　Ｓｏｆｔ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　ｏｆＨｅａｌｔｈ　、，０ｌ－２１　Ｎｏ．６　Ｄｅｃ．．２００７　．．¨农张　酾嘲　我国农村医疗卫生存在的问题分析及财政对策构想　许淑芬　（安徽财经大学财政与公共管理学院，安徽蚌埠２３３０３０）　摘要：从政府缺位入手分析当前我国农村医疗卫生事业领域存在的问题，并就政府缺位原因进行解析，　提出解决我国农村医疗卫生事业领域政府缺位问题的对策构想：供需兼顾，稳步推进我国医疗卫生体制　改革；多方筹资，促进医疗卫生体制均衡发展；加大农村医疗卫生事业的财政支持力度；构建符合我国　国情、促进农村医疗卫生事业发展的公共财政保障机制。　关键词：衣村医疗卫生；政府缺位；公共财政保障机制　中图分类号：Ｒ１９７　１　引言　文献标识码：Ａ　文章编号：１００３—２８００（２０ｏ７）０６－０４６９－０３　于发展中国家，相当于发展中国家的１／４。在世界卫生组　以政府缺位为视角，分析农村医疗卫生领域政府缺　织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，　２】。　位的表现以及原因，在构建“和谐”社会这一宏伟目标　中国位列１９１个成员国中的倒数第４位【下，对解决医疗卫生领域中政府缺位问题进行探索。　２我国农村医疗卫生事业领域政府缺位问题的表现　第三，医疗卫生的财政支出整体不足的同时，资　金使用结构也不尽合理。在医疗卫生支出中，各国政　随着经济的快速发展，农村医疗体制改革的不断深　府在公共卫生方面大都采用无偿或者近乎无偿的提供　入，我国农村医疗卫生睛况得到了适当改善。截止到２００６　方式，而对医疗机构采用的是按照成本收费、自求平　年底，全国已有１４５１个县（市、区）开展了新型农村合作　衡的政策。我国虽然将公共卫生经费纳入全额预算，　医疗，覆盖人口为５．０８亿人，４．１０亿农民参加了合作医　但实际上的情况是它们中的有些单位的经费并不能维　疗，参合率为８０．７％。但是由于现阶段政府在农村医疗卫　持工作所需。　生领域中的缺位，我国的农村医疗卫生事业依然面临着　２．２农村医疗卫生财政资金缺位，各种收费和医疗债务　许多问题，主要表现在：　问题造成的后果很难在短期内解决　２．１　医疗卫生的财政支出水平整体不足，资金使用结构　不合理　１９９４年分税制改革以来，各级财政分权，公共卫　生费用支出层层下放，由于县乡两级政府是各级财政　首先，人口老龄化和死亡率的降低引致对医疗卫生　中最薄弱的环节，农村卫生服务的费用只有依靠各种　服务的需求急速增加，个人医疗卫生支出增长超过人均　税费收入弥补，例如，２００５年农村卫生室收入由上级　收入增长，而我国用于医疗卫生的财政支出增长速度并　财政补助所得仅占卫生室总收入的１．８３％，村或群众　不乐观…。尽管我国的卫生总费用从１９９０年的７４７．３９亿　补助收入占１．２６％，卫生室总收入９０％以上由群众个人　元上升到２００５年的８６５９．９亿元，２００５年我国的财政支　支付。这种医疗卫生财政资金的长期缺位问题由于公　出较１９９０年增加了１０倍多，而用于医疗卫生的政府预　共医疗卫生投入机制的不合理，在短期内是难以得到　算卫生支出仅增加了７．２７倍，反映出政府预算卫生支出　解决和消化，尤其是农村税费改革以及农业两税取消　占财政支出的比例呈下降趋势。医疗卫生财政支出的不　后，缺位问题更加严重。　足直接导致了个人卫生支出的明显增加，２００５年个人现　２．３医疗卫生资源在城乡之间配置比例严重失调。　金卫生支出较１９９０年增加了１５．９３倍。　基层和贫困地区的公共卫生投入严重不足，诊疗水　其次，通过国际比较，我国卫生投入占ＧＤＰ的比重　平有限，医疗机构和医生数量不足，使农村卫生资源相　依然较低，人均医疗保障水平还处于落后水平。据世界　对匮乏。优质医疗资源远离贫困群体，造成了“不敢看　卫生组织统计我国的卫生支出不仅低于发达国家，也低　病”的社会心理。２００５年我国，市、县每干人口医疗卫　收稿日期：２００７—０４—０３　　・基金项目：安徽省规划办项目：税费改革后农村公共财政体制建设问题研究（ＡＨＳＫ０５—０６Ｄ４０）．中华全国供销合作总社项目：建设社　会主义新农村合作经济发展的税改政策研究（ＧＸＺＳＫＹ０６０１４）　作者简介：许淑芬（１９８１一），女，安徽芜湖人，讲师，管理学硕士，主要从事公共事业管理与农村经济管理研究。　４６９　维普资讯 http://www.cqvip.com 生服务人员数分别为８．７９和３．６２。而每千农业人口乡　人才充足，并且形成了医院之间的过度竞争，鉴于我国　村医生和卫生员人员数仅为１．０５。　城镇形成了城镇职工基本医疗保险、劳保医疗、商业医　此外，２００５年全国卫生机构万元以上设备为　疗保险并存的局面，应该基本能保障职工的基本医疗需　１５５２４７２台，其中乡镇卫生院拥有数仅有１６８５６９台，仅　求【４Ｊ。另一方面，乡镇卫生院由于缺少资金，导致医疗　占全国总数的１０．０８％。由此可见，城乡医疗卫生资源配　设备落后，医务人员匮乏，已经不能满足农民的看病需　置结构比例严重失调。这种资源配置结构的失调使得农　求，由于农村新型合作医疗制度仍处于试点阶段，大部　村居民的卫生医疗服务的有效需求得不到满足，质量可　分农民基本上都是毫无保障的自费医疗群体，相对城镇　靠性也得不到保障。　３我国农村医疗卫生事业政府缺位的原因解析　首先，上级政府安排的公共卫生基建投资项目，　多数需要配套投入，而许多县乡政府没有能力或者不　高收入者更需要政府加大力度，解决其“看病难、看病　贵”的问题。　３．１政府公共卫生投入机制不合理，缺乏考核问责机制　４促进我国农村医疗卫生事业健康发展的财政对策构想　４．１供需兼顾，稳步推进医疗卫生体制改革　目前，“看病难、看病贵”是世界各国所面Ｉ临的共同　愿意配套，致使基层卫生机构经常不得不通过挤占正　常业务费和开展有偿服务收费等途径解决配套资金不　足问题；其次，基层财政安排日常业务费仍与公共卫　生服务机构、人员挂钩，缺乏科学合理的考核问责机　制，致使财政资金主要用于养人养机构，难以激励这　些机构将财政补助用于开展公共卫生服务；第三，目　前很多公共卫生机构人员臃肿，合格的专业卫生技术　人员比例不高，一定程度上加重了财政和服务对象的　负担。　３．２分税制财政体制弱化了地方财政对农村医疗卫生　供给的能力　１９９４年实行的分税制财政体制改革，省级以下政　府负责提供几乎所有的公共服务。其中市县两级基层　政府是提供社会安全网的主体，负责向国有企业的下　岗工人提供收入支持和再就业培训、失业保险以及城　市最低生活保障计划；县乡两级政府负责提供基础教　育和公共医疗卫生，将这些开支庞大而又重要的责任　分派给地方政府不仅不合适而且有违国际惯例口】。提　供公共医疗卫生的责任应该是由省级政府和中央政府　共同负担的，而不是县乡两级政府，因为公共医疗卫生　具有重要的溢出效应。分税制改革一方面强调事权和　财权相统一的原则，但中央政府和地方政府在财权和　事权划分上并不明确、合理，尤其是省级以下政府问　财权与事权的逆向运动，致使地方政府承担的事权远　远超过其财权，县乡财政本来就很薄弱，特别是农业　两税的取消后，更显得有心而无力，对医疗卫生机构　的有限投入更是杯水车薪。　３．３　“二元”经济结构加剧了农村卫生资源的短缺，致　使政府缺位更加严重　政府资源过度向城市倾斜，根据卫生部公报，截止　２００６年末，全国卫生机构总数３０．９万个，比上年增加　９９７２个，而农村乡镇卫生院只有４．０万个。又如，２００５　年全国卫生总费用达８６５９．９亿元，其中城市卫生费用占　卫生总费用７２．６％，而占三分之二人口强的农村却仅占　２７．４％。一方面城市医疗设备日益高级化、尖端化，技术　４７０　难题，因此，医疗卫生改革是一个全球化的趋势。虽然各　国的改革实践存在诸多差异，但最明显的两大趋势是：从　供方来看，医疗服务体系走向“有管理的市场化”；从需　方来看，医疗保障体系走向普遍覆盖，实现全民医保。我　国的卫生领域状况错综复杂，医疗改革需要循序渐进，统　筹规划。从供方看，政府要严格控制医疗机构的能力建设　和工作补助经费，禁止违规修建病房大楼、购买高级医疗　设备等行为，加强医疗机构行业监管，提高医疗服务质量。　要转变目前“养人办事”的经费保障机制，通过政府购买　基本医疗服务的方式，逐步调整为“办事养人”的模式，　即根据医疗机构提供基本公共卫生服务的数量和质量，核　定相应的工作补助经费。从需方看，我国应坚持“低水平、　广覆盖、多方筹资、公平服务”的发展目标，建立覆盖全　体农民的新型农村合作医疗制度，适当提高保障水平，实　现应保尽保。此外，进一步完善城乡医疗救助体系和社会　救济制度，逐步提高救助水平。　４．２加大农村医疗卫生事业的财政支出力度　首先，应在原有的医疗卫生财政资金拨付的基础　上，进一步加大农村医疗卫生财政投入和补贴的力度，　实行中央和地方的医疗财政资金向农村倾斜。县、乡　级财政是各级财政中最困难的环节，所以，要实现医　疗卫生的公平性，提高医疗卫生财政资金投入的宏观　效率，必须继续大幅度增加对县、乡财政性的医疗卫　生拨款。当然，有限的财政资金不可能迅速实现这一　目标，因此，加大农村医疗卫生财政支出的同时，农　村税费改革以及其他一系列相应的配套措施也是必不　可少的。　其次，加大贫困地区的医疗卫生财政倾斜。近几年　来在提高我国贫困地区医疗卫生条件方面，中央及各级　财政拨付了很多专款，使得贫困地区的医疗卫生条件有　了相应的改善。但是这一部分资金并不能解决贫困地区　长期以来存在的资金缺口。因此，应继续加大对农村和　贫困地区医疗卫生服务的财政资金投入。　第三，实现资金的落实到位，确保一定质量和数　量的卫生医疗仪器和农村医务人员工资的支付到位；　维普资讯 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做好农村人口健康状况的调查统计工作，使医疗卫生　制创新来实现公共卫生投入的效率性。因此，通过建　的财政资金投入更具有宏观效率。随着中央和地方政　立农村公共卫生财政投入机制和创新农村公共卫生财　府财政转移支付的加大，以及各级政府部门的加强监　政提供机制两个方面来实现农村公共卫生财政保障机　管，农村的医疗卫生仪器在有了一定程度的增加，农　制的构建。　村居民的基本医疗条件有所改善；农村医务人员工资　三是在农村基本医疗领域，基于该领域的特殊性，　的支付在一定程度上也得到解决。但是，由于长期积　政府不应直接经营，而主要应负责政策和制度环境的营　累的结果，这个缺口仍然很大，因此需要进一步加大　造，具体到财政领域，就是要通过构建多层次的农村医　农村的医疗卫生倾斜。　公共财政保障机制　疗保障制度和促进农村基层医疗体制改革两个途径来实　看得到病、看得好病。　４．３构建符合我国国情、促进农村医疗卫生事业发展的　现农村基本医疗和可得性和可及性，确保农民看得起病、　农村医疗卫生财政保障机制的构建可以沿着“两大　四是农村医疗卫生财政保障机制需要多方配套　主线”和“三个层次”的思路来进行框架设计　Ｊ。两大　改革方能顺利实施，这些改革包括：规范药品流通体　主线是指明确提出按照农村医疗卫生产品的属性，将其　制和医疗机构管理体制；健全、完善地方税体系；增　划分为农村公共卫生和基本医疗两大领域，并沿这两大　加农村健康教育财政投资和完善政府官员政绩考评体　主线，运用分类治理的方法，分别构建符合自身特性的　系等。　　财政保障机制，最终形成完整的农村医疗卫生财政保障　参考文献：机制。三个层次是指按照提出问题一分析问题一解决问　［１］马晓洁．加大农村医疗卫生的财政支出［Ｊ］．中国发展观察，　题的基本研究逻辑，从农村医疗卫生的现状分析入手，　上，研究构建农村医疗卫生财政保障机制若干问题，笔　者认为：　一２００７，（２）：３７—３８．　２］吴厚德、财政学（第五版）［　广州：中山大学出版社，　在深入研究制约农村医疗卫生发展的诸多因素的基础　［２００６．１３３—１３５．　［３３高春，张慧．浅谈我国农村医疗卫生财政保障机制的构建　是要根据经济属性的差异，将农村医疗卫生划分　［Ｊ］．法制与社会，２００６，（２）：１１７—１１８．　为农村公共卫生和基本医疗两大领域，并在此基础上根　［４］高士亮．试论我国农村医疗卫生改革中的财政投入［Ｊ］．统计与　据各自不同特点，施以不同的财政保障机制。　决策，２００５，（５）：５７．　５］彭高旺，李里．我国农村医疗保障建设的财政思考［Ｊ］．地方　二是在农村公共卫生领域，政府应负责农村公共　［卫生产品的提供。相应地，财政保障机制的构建应侧　重于公共卫生投入的足额和稳定增长，同时要通过机　财政研究，２００６，（７）：１７．　（责任编辑：肖杰）　Ａｎａｌｙｓｉｓ　０ｎ　ｒｕｒａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ　ａｎｄ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｉｎ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ　０ｔ　Ｉｉｎａｎｃｅ　・●　ｎ　ｎ●　ＸＵＳｈｕ—ｆｅｎ　ｆｒｍａｎｃｅａｎｄＰｕｂｌｉｃＡｄｍｉｎｉｓｗａｔｉｏｎＣｏｌｌｅｇｅ，ＡｎｈｕｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＦｉｎａｎｃｅａｎｄＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，Ｂｅｎｇｂｕ２３３０３０，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ａｂｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ　ｏｂｌｉｇａｔｉｏｎ　ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｏｆ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｒｕｒａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ，ｔｈｅ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｒｅａｓｏｎｓ　ａｒｅ　ｉｆｇｕｒｅｄ　ｏｕｔ　ａｎｄ　ｈｅ　ｔｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ａｒｅ　ｓｕｇｇｅｓｔｄ：１）ｂａｅｌｎｃｉａｎｇ　ｔｈｅ　ｓｕｐｐｌｙ　ｎｄ　ａｎｅｅｄｓ　ａｎｄ　ｓｔａｂｌｙ　ｐｕｓｈｉｎｇ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｈｅ　ｔｒｅｆｏｒｍ　ｏｆ　ｒｕｒａｌ　ｈｅａｌｈ　ｃａｔｒｅ　ｓｙｓｔｅｍ；２）ｒａｉｓｉｎｇ　ｆｕｎｄｓ　ｉｎ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｗａｙｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ　ｈｅ　ｔｂａｌａｎｃｉｎｇ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅ　ｔｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｓｙｓｔｅｍ；３）ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｈｅ　ｔｉｎｖｅｓｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｒｕｒａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｆｅｌｄ；ａｎｄ　４）ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｎｇ　ｉｐｕｂｌｉｃ　ｉｆｎａｎｃｉｌａ　ｓｅｃｕｒｉｔｙ　ｓｙｓｔｅｍｔｏ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｒｕｒｌ　ａｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｉｎ　ｃｏｎｔｅｘｔ　ｏｆｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｉｕａｔｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｒｕｒａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ；ａｂｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ　ｏｂｌｉｇａｔｉｏｎ；ｐｕｂｌｉｃ　ｉｆｎａｎｃｉｌ　ａｓｅｃｕｒｉｔｙ　ｓｙｓｔｅｍ　４７ｌ