镇（乡）城建办（村镇办）：
国土资源所：
本人系 镇（乡） 村村民 （姓名），原住宅位于 （自然村名），原集体建设使用证，编号 ，用地面积 平方米。由于 （建房原因），需在 （新建地）建造住宅，建筑占地约 平方米，建筑层次为 层。原房屋 。
（行政村意见）：
（是否符合规划：中心村、保留点）
申请人：
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容