浅谈产房护理文书书写存在的问题与对策

失调又可以导致血容量和血液钠离子和钾离子浓度的变化；其　效果，值得临床推广应用。　参考文献　治疗过程中的药物应用以及饮食限制不当又可以导致继发性　水、电解质平衡失调。由此证明对妊高征患者给予个体化的维　持水、电解质平衡的护理对策是必需的。妊高征的病因尚未完　全清楚，所以其一级预防难以实施，因此，早发现疾病早期治疗　【ｌ】邹先明，李清宇，李学文．地塞米松用于预防妊高症剖宫产术后镇　痛止吐的疗效分析『Ｊ１．西南军医，２００８，１０（２）：９４—９５．　［２】张凤杰．１Ｏ例妊高症剖官产围手术期的临床处理及护理措施田冲　国现代药物应用，２００９，３（３）：１３１—１３２．　（收稿日期：２０１０—０７－０９）　就显得更加重要，对轻度妊高征患者给予个体化的维持水、电　解质平衡的护理对策就成为重中之重。我院实施后收到良好的　浅谈产房护理文书书写存在的问题与对策　赵艮珍　（襄汾县人民医院，山西襄汾０４１５００）　【摘要】产科是一个高风险的科室，产房又是产科的心脏，　工作环节多，具体操作多，技术性强，服务要求细，质量要求高。　而产房护理文书不仅是助产士对产程观察和病情变化的原始　文字记录，还是医生采取医疗措施的重要依据，更是医疗护理　２．１加强医生与助产士的法制教育，提高风险意识：制定　切实可行的风险教育计划，认真组织大家学习《病历书写规　范》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗事故处理条例》，把　已发生的风险事件作为最好的风险教育素材，提高医护人员风　险意识。　纠纷举证的最有效的法律资料。　【关键词】产房护理文书　存在的问题对策　２．２加强专业知识和新业务、新技术的学习，提高专业素　质和技术水平：鼓励在职人员积极参加护理学会举办的培训　班、国家成人考试，组织大家参加我院组织的各种业务学习，科　近年来我院加强了产房护理文书的书写与管理，提高了产　科医疗护理质量，有效地减少了医疗护理纠纷的发生。现根据　临床实际工作经验，浅谈产房护理文书书写存在的问题与对　策。　１存在的问题　１．１字迹潦草，页面不整齐，有刮、涂、改现象：助产士法　律意识淡薄，书写护理文书时不认真，缺笔少划，字迹潦草，难　内每月组织业务学习２次，熟练掌握本专业理论知识。要求每　位年轻助产士，熟记、熟背三个产程护理常规和各种疾病护理　常规与操作规程，熟记、熟背新生儿窒息复苏、产后出血、羊水　栓塞、子痫的抢救程序，熟练掌握缩宫素引产与催产的观察与　应急处理等知识，使其在书写护理文书时准确应用医学术语，　提高护理文书的书写水平。　以辨认，写错时随便涂改，用刀刮，造成页面不整齐，一旦有纠　纷，举证不利。　２－３制定产房护理文书书写规范【ｌｊ：①内容客观、真实、准　确、及时、完整。②不允许有刮、粘、涂现象，写错字时可划二横　道。③文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确。④　分娩经过记录单、产程图、产科分娩单（分娩　）、婴儿记录单采　用表格式，不允许漏项，无内容时划一斜线；临时医嘱单、分娩　经过记录单、产程图、医疗处理措施前后一致；产程图，宫口开　１．２医学术语应用不当：特别是年轻助产士，业务素质　差，工作经验不足，书写护理文书时医学术语应用不当，造成护　理缺陷发生。　ｌ＿３内容填写不及时、漏项、不全面：产房护理文书包括　产程图、分娩经过记录单、产科分娩单（分娩黏）、婴儿记录单、　临时医嘱单、母乳喂养吸吮表。这几项中未按护理常规和操作　大２　ｃｍ时用红蓝铅笔绘画，要求点圆、线直，胎心率、宫缩、血　压等相应项目与分娩经过记录单相一致；分娩经过记录单，临　产后３０　ａｒｉｎ记录一次胎心率、宫缩，进入活跃期、静滴催产素加　强宫缩者１５　ｍｉｎ记录一次胎心率和宫缩；产程进展情况按操作　规程检查后记录在相应时间栏内，产妇病情与医疗处理措施记　录在相应的时间栏内；第二产程采用胎儿电子监护，５　ｍＪｎ—　规程及时记录；产程图与分娩经过记录单同一时间胎心率、宫　缩、宫口开大厘米数、胎头位置不一致；临时医嘱单医生处理措　施与分娩经过记录单、产程图记录不一致；护理文书为表格式，　有漏项现象，这些都造成医疗护理缺陷。　１．４助产士护理文书与医生病程记录不一致：分娩经过　ｌＯ　ａｒｉｎ记录一次胎心率和宫缩，产时情况详细记录，第四产程　３０　ｍｉｎ记录一次子宫收缩，阴道出血、血压、脉搏等观察项目。　记录单、产程图，同一时间与医生病程记录不一致，特别是产程　进展延缓、阻滞，胎儿宫内窘迫者；还有胎方位、胎头位置、胎心　⑤书写完毕后认真核对一遍，以确保文书准确性。　２．４加强医生与助产士沟通与协作：每位产妇分娩时有　２—３名医生与助产士在场，严格遵守操作规程，工作中互相配　率、宫缩等不一致，这些都造成医疗护理缺陷。　２对策　作者简介：赵艮珍，女，４６岁，大专学历，毕业于山西职工医学院　主管助产师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｘｂ１３６２１５７８＠１６３．ｃｏｍ　合，密切协作，保证母婴安全，书写病历时及时沟通。对于产程　基层医学论坛２０１１年第１５卷３月中旬刊　一阐进展延缓、阻滞，胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，产后出血等异常　情况，助产士与医生更应进行有效的交流和沟通，以保证产科　病历书写的一致性。　目嘧庶　化快、风险高的特点。分娩关系到母婴安全，任何环节的失误都　可能造成医疗护理纠纷的发生，而产房护理文书又是举证最有　效的法律资料。为此，只有加强医生与助产士的法制观念，提高　风险意识，熟练掌握本专业理论知识，认真执行各项护理常规　和操作规程，熟练掌握操作技术与抢救技术，规范护理文书书　２．５加强组织管理与监督，成立质控小组，规范护理文书　书写：科内成立由１名护士长和２名监督员组成的质控小组，　对每日产科病历进行质量控制并打分，每周公示１次，按量化　写，才能有效减少和降低医疗护理缺陷，避免医疗纠纷。　标准执行。　参考文献　３体会　［１］李和平．病历书写规范［Ｍ］．太原：山西科学技术出版社，２００３：１８．　产房是观察产程和接生的场所，具有工作压力大、情况变　（收稿日期：２０１０—０６—２９）　影响基层轻重度子痫前期患者遵医行为的因素调查　吴香莲　（泽州县妇幼保健院，山西泽州０４８０００）　【摘要】目的探讨降低重度子痫前期发病率的健康宣教　诊断为轻、重度子痫前期的孕妇，孕妇情况见表１　和护理对策。方法通过对我院２００４年３月一２（）（］６年３月妇　表１孕妇一般情况　产科收治的１６２例轻、重度子痫前期孕产妇作问卷分析调查，　了解影响其遵医行为的主要因素，针对实际需求制订合理的产　科健康宣教和护理计划。结果　影响轻、重度子痫前期孕妇遵　医行为的因素主要是产前检查次数不足１０６例（６５．４３％）：未接　受详细的健康宣教９６例（５９．２６％）；保健意识差６９例　（４２．５９％）；治疗意向不明确４７例（２９．０１％）；不注意均衡膳食　２７例（１６．６７％）。结论认真做好产科健康宣教，提高患者遵医　行为，提高产前检查质量，孕早期旱建卡、早指导；对曾有高血压　史或妊娠期高血压疾病患者做到早发现、早诊断、早治疗，重度　子痫前期发病率就会降低。　【关键词】妊娠期高血压疾病　重度子痫前期　遵医行为　产科健康教育　妊娠期高血压疾病是一个较为常见的孕期并发症，是孕妇　特有的疾病，由于其病情轻重不同，所以对母婴的影响也有所　不同。其中重度子痫前期和子痫经常影响母儿，最严重时可危　及母儿生命，是孕产妇及围生死亡的重要原因之一，其发病原　１．２方法采用国内有关报道影响基层高血压患者遵医　因至今尚不清楚。近年来，虽然人们对围生期保健意识不断加　行为的因素调查表Ｉｌｌ自行设计为适合产科需要的问卷表，对　强，但在基层仍有部分孕妇对产前检查意义理解不深，不能按　１６２例住院患者由专人进行调查，逐项询问，并认真进行产科　时按要求进行系统检查，或有异常又不及时住院治疗，致使重　宣教，针对实际需求制订合理的护理计划。其中发放问卷１６２份，　度子痫前期时有发生。为了解影响该类患者遵医行为的主要因　收回问卷１６２份。　素，采取有利于患者遵医的护理对策，做好产前宣教，现将我院　２结果　２００４年３月一２００６年３月妇产科收治的１６２例轻、重度子痫　２．１　医嘱内容①定期进行系统的产前检查，早孕建卡　前期患者进行初步调查分析，报告如下。　了解基础血压和身体状况，产前检查次数不少于９次；②随机　１　临床资料　参加孕妇学校进行产前宣教，不少于４次；③注意围生期营养　１．１对象选择我院妇产科２００４年３月一２０ｏ６年３月　保健，合理饮食，保重平衡膳食，保持乐观情绪，正确对待本次　收住的１６２例按全国统一规定的妊娠期高血压疾病诊断标准　妊娠；④产前门诊发现妊娠期高血压疾病及轻、重度子痫前期　作者简介：吴香莲，女，４０岁，本科学历，毕业于长治医学院，主管　孕妇，需住院者及时送住院部住院治疗；⑤对于重度子痫前期　护师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｉｎｇｌｉａｎｘｉｎｗｘｌ＠１　６３．ｃｏｍ　患者，必要时适时终止妊娠，选择合适的分娩方式尽早结束妊　基层医学论坛２０１１年第１５卷３月中旬刊　２５ｌ