煤炭生产许可证年检表

煤炭生产许可证

年检申请表

（井 工 矿）

申请单位（盖章）

地址： 邮编： 负责人签字：

联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

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一、有关持证情况 煤炭生产 许 可 证 采 矿 许可证 安全生产 许可证 矿长姓名 特种作 业人员 持 证 情 况 编号 编号 编号 岗位 在岗 人数 持证 人数 矿长资 格证号 瓦检员 自检人员签名： 安检员 有效期限 有效期限 有效期限 有效期限 放炮员 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 采煤机 绞车司机 司 机 电钳工 二、煤炭生产情况 核定生产能力（万吨/年） 煤炭资 源利用 情 况 自检人员签名： 上年度产量 （万吨） 设 计 工作面个数（个） 上年度实际 承包 开采 转包 开采 填 图 及时 不及时 租赁 开采 采区回采率（%） 越 界 开采行为 超 层 超 深 (有或无) 井上下 矿内外 畅通 畅通 图 纸 有 没有 调度通讯 不畅通 不畅通 绘 制 规范 不规范 井田地形地质图 井上下对照图 采掘工程平面图 通风系统图 供电系统图 排水系统图 井下避灾路线图 水文地质图 2

三、主要生产系统状况 （一）矿井提升系统 自检人员签名： 是否定期进行技术性能测试( ) ②防止过速装置（ ） ③限速装置（ ） 主提升①防止过卷装置（ ） 设备（填④闸间隙保护装置（ ） ⑤松绳保护装置（ ） ⑥满仓保护装置（ ） 写有效或无效） ⑦过负荷和欠电压保护装置（ ） ⑧深度指示器失效保护装置（ ） ⑨减速功能保护装置（ ） （二）矿井运输系统 自检人员签名： （1）矿井运输设备 选型是否合理（ ） 安全保护装置是否齐全可靠（ ） （2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠） 挡车器（ ） 卧闸（ ） （三）矿井通风系统 自检人员签名： (1)系统(是或否) 完整独立（ ） 分区通风（ ） 井下爆破材料库有独立 通风系统( ) 超速吊梁（ ） ⑩各种记录是否齐全（ ） 具有同等能力的2套主要通风机（ ） 风量满足生产需要（ ） (2)实现机 械通风 高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（ ） 防尘和消防管路系统（ ） （有或无） 各项检测和测定记录（ ） 各项审批和管理制度（ ） （四）矿井排水系统 自检人员签名： （1）地面防排水（有或无） 井口和工业广场（ ） 疏水、防水和排水系统（ ） (2)井下排排水能力满足需求（ ） 有工作、备用和检修的水泵（ ） 水(是或否） 联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（ ） 雨季“三防”记录（ ） （五）矿井供电系统 自检人员签名： (1)双回路矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（ ） (是或否） 6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（ ） 井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器 （2）有关或发电机向井下供电（ ） 接线和电器状况（是矿用防爆型电气设备有失爆现象（ ） 或否） “三大”保护是否齐全、可靠（ ） 3

四、生态环境保护 锅炉、窑炉排放污染 物符合排放标准情况 （按台计） 自检人签名： 烟尘达标率（%） SO2达标率 （%） （一）污染物排放达标（%） 情况（以当矿井水外排达标率年监测报告工业广场厂界噪声 或统计数据达标（是、否） 为准） 煤矸石储存符合 标准（是、否） （二）土地破坏及恢复治理 当年地表塌陷 面积（m2） 矿井水综合利用率（%） 风井场地厂界噪声 达标（是、否） 煤矸石综合利用率 （%） 当年恢复治理率（%） 治理设备完好率（%） （三）环境治理设施运行率（%） 污染治理设工业广场绿化系数（%） 清洁生产（是、否） 施运行及基础建设 环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否） 进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否） （四）当年建设项目环 改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否） 境管理 改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否） 五、煤矿自查结果评定 主要问题： 矿安全监察部门 参加自检部门 负责人签字 年 月 日 自查评定等级（√） 合格（ ） 矿技术管理部门 矿 长 年 月 日 基本合格（ ） 年 月 日 不合格（ ） 4

六、县级煤炭行业管理部门或煤矿企业（分公司）自检意见 自检人员签字： （公章） 年 月 日 七、市级煤炭行业管理部门或集团公司初审意见 审查人员签字： （公章） 年 月 日 八、颁证机关审查意见 审查人员签字： （年检专用章） 年 月 日

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