多重耐药菌检测与结果解释
一 多重耐药菌定义
1多重耐药细菌：对临床使用的三类或三类以上（每类中一种或以上）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
2泛耐药细菌：细菌对大多抗菌药物不敏感，只有一两种药敏感，临床很少药可选用的细菌。
3全耐药细菌：对所有抗菌药物耐药的细菌。
临床常见多重耐药菌 MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
ESBLS 产超广谱β-内酰胺酶阴性杆菌（大肠埃希氏菌、克雷伯氏菌、奇异变形杆菌）
VRE 耐万古酶素肠球菌
多重耐药铜绿假单胞菌
多重耐药鲍氏不动杆菌
二 各类多重耐药菌知识简介
(一）MRS多重耐药葡萄球菌
1、 葡萄球菌耐药机制
（1）.MRS对甲氧西林等耐青霉素酶的葡萄球菌，称为甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS），其耐药机制为葡萄球菌细胞内含有mecA基因，介导产生新的青霉素结合蛋白2a（PBP2a），致使与β-内酰胺类药物亲和力减低所致。
（2）.MSS相应不含有mecA基因的葡萄球菌因对甲氧西林等β-内酰胺类药物敏感，称为甲氧西林敏感葡萄球菌。
2、检测方法（略）
3.结果解释
苯唑西林敏感：提示对青霉素酶稳定的青霉素（氯唑西林，双氯西林，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物，头霉素，碳青霉烯类抗生素）敏感。
苯唑西林耐药：提示对所有β-内酰胺类抗生素耐药，即使体外敏感，也不能报告敏感。
MRS对全部β-内酰胺类抗生素耐药，对大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类常常同时耐药，糖肽类抗菌药物仍为治疗MRSA、MRSE、MRCNS的最佳选择。
MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌
MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
（二）ESBLS 产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，克雷伯氏菌，奇异变形
杆菌）
1耐药机制 质粒介导的β-内酰胺酶，超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）
（1）.灭活（水解）超广谱β-内酰胺药物
-通过TEM-1、TEM-2、SHV-1的突变产生
-ESBLs有很多种不同敏感谱的酶型（TEM≈150种；SHV≈100种；CTX-M≈50种）
（2.）不水解头霉素类
（3.）可被β-内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）
携带ESBL基因的质粒会同时携带多个耐药基因
--氨基糖苷类，甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类，氯霉素，四环素
产ESBL菌株导致的血流感染通常与高的死亡率相关
在医院和护理室的爆发流行-对感染控制很重要
2、 检测方法（略）
3、 ESBLs检测结果解释
一但产生ESBL，即对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，但对碳青霉烯类、抑制剂复合类抗菌药物和头霉素类敏感。
假如“敏感”，编辑为“耐药”不要编辑为“耐药”青霉素类头孢菌素头霉素类氨苄西林头孢噻吩头孢西丁羧苄青霉素头孢孟多头孢替坦美洛西林头孢呋辛头孢美唑哌拉西林头孢噻肟替卡西林头孢曲松头孢他啶头孢吡肟氨曲南（单环β-内酰胺类） β-内酰胺酶的分类：分4组 第二组主要是由质粒介导的A类酶、常对酶抑制剂敏感，对不同的β-内酰胺抗生素有不同的耐药性。其中2b类能水解青霉素类和第一、二代头孢类，但对单环酰胺和三代头孢无影响，又称为广谱β-内酰胺酶。2b类又分为2be、2br等类型，2be对第三代头孢及氨曲南有不同程度的耐药，但对碳青霉烯类、头霉素类敏感，称为超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）；其它三组均由染色体编码，第1组是头孢菌素酶又称Ampc内酰胺酶（Ampc酶），对酶抑制剂、三代头孢及头霉素均耐药，但对碳青霉烯类与四代头孢敏感；第3组是B类酶，又称金属β-内酰胺酶或碳青霉烯酶，一般而言，耐青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素。至于能否灭活酶抑制剂，尚在研究中；第4组是耐酶抑制剂的青霉素酶，狭义的超广谱β-内酰胺酶只指ESBLs，广义的是指还包括Ampc酶和金属酶。
（三）VRE耐万古霉素肠球菌
1耐药机制
对万古霉素耐药：VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能
与之结合，因此不能抑制VRE的细胞壁合成。目前对万古霉素的耐药基因有7种：VanA、VanB、VanC1、VanC2/C3、VanD、VanE、VanG.
对高浓度的氨基糖苷类抗生素耐药：氨基糖苷类钝化酶对氨基糖苷类抗生素修饰灭活。
2检测方法（略）
3肠球菌治疗原则
应根据感染部位、感染程度和抗菌药物敏感试验结果选择用药。多数肠球菌所致各系统感染宜首选氨苄西林或青霉素G。青霉素过敏者可选糖肽类，对重症感染者需联合用药。
VRE感染的治疗：1.氨苄西林+高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星+高浓度庆大霉素+磷霉素，环丙沙星+庆大霉素+磷霉素，替考拉宁+环丙沙星，半合成的链阳霉素类，唑烷酮类，磷霉素、普那霉素和达托霉素。2.对耐青霉素+氨苄西林+万古霉素+HLAR的屎肠球菌，可选利奈唑胺或喹奴普叮/达福普叮。
3肠球菌总结 检测高水平氨基糖苷类耐药对肠球菌感染（如心内膜炎）的联合治疗是很有帮助的。如耐药提示：与细胞壁活性药物无协同作用。如氨苄西林、万古霉素、青霉素。
肠球菌高水平庆大霉素耐药提示菌株对妥布霉素和阿米卡星也高水平耐药。
有动力的肠球菌，如铅黄肠球菌和鸡肠球菌对万古霉素有低水平的天然耐药，从感染控制角度来水不属于真的VRE。
(四)多重耐药铜绿假单胞菌
1.定义MDR、XDR、PDR铜绿假单胞菌的抗菌药物类别及代表性药物
抗菌药物类别氨基糖苷类抗假单胞菌属碳青霉烯类抗假单胞菌属头孢菌素类抗假单胞菌属氟喹诺酮类抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂单环β-内酰胺类磷酸类多粘菌素类代表性抗菌药物庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星亚胺培南 美洛培南 多尼培南头孢他啶 头孢吡肟环丙沙星 左氧氟沙星替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦氨曲南磷霉素粘菌素 多粘菌素B MDR：3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感
XDR：6类或6类以上（每类种1种或1种以上）抗菌药物不敏感
PCR：所有代表性抗菌药物不敏感
2. 一些抗铜绿假单胞菌药物的活性提示：
1).β-内酰胺酶抑制剂不能增强抗假单胞菌青霉素的活性
哌拉西林+他唑巴坦=哌拉西林
替卡西林+克拉维酸=替卡西林
酶抑制剂不能抑制假单胞菌的β-内酰胺酶
2.)无活性
厄他培南（克倍宁）
替加环素
3.铜绿假单胞菌的治疗
首选药物：替卡西林、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、多尼培南、亚胺培南、美洛培南、妥布霉素、环丙沙星、氨曲南。
以上的β-内酰胺类药物+妥布霉素或环丙沙星用于严重感染；对于尿路感染，单药常有效。
（五）多重耐药鲍氏不动杆菌
1.定义MDR、XDR、PDR不动杆菌的抗菌药物类别及代表药物
抗菌药物类别氨基糖苷类抗假单胞菌属碳青霉烯类抗假单胞菌属氟喹诺酮类广谱头孢菌素类叶酸代谢抑制剂单环β-内酰胺类青霉素类+酶抑制剂多粘菌素四环素类代表性抗菌药物庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星亚胺培南 美洛培南 多尼培南环丙沙星 左氧氟沙星头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟复方磺胺甲唑氨曲南氨苄西林/舒巴坦粘菌素 多粘菌素B四环素 强力霉素 米诺环素 MDR：3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感
XDR：只有一二种药敏感。
PDR：所有代表性抗菌药物均不敏感
2.鲍氏不动杆菌通常为低毒性的革兰阴性水生菌群/可引起伤口、导管、血流感染/口腔常为定植菌/可以高度耐药并引起院内感染/对侵袭性菌株进行药敏试验。
3定植和感染相关的难题
59个病人不同部位分离出的菌株只有18个病人有明确的感染
4.鲍氏不动杆菌耐药性检测
例1：标本：痰，诊断：脑出血，革兰染色：大量口腔菌丛，培养：少量鲍曼不动杆菌、正常口腔菌丛
不进行药敏试验
例2：标本：痰，诊断：脑出血，革兰染色：大量口腔菌丛、少量阴性杆菌、少量白细胞，培养：中等量鲍曼不动杆菌、大量正常口腔菌丛
结合临床确定是否做药敏试验
5.鲍曼不动杆菌治疗
首选药物：亚胺培南或美洛培南；氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦
次选药物：氨苄西林/舒巴坦，粘菌素
三 多重耐药菌产生的原因
1.临床滥用抗生素，筛选产生出多重耐药菌。
2.长期使用抗生素，易产生多重耐药菌。
病人、插管病人等易感染多重耐药菌。
3.有免疫缺陷、基础代谢疾病病人易感染多重耐药菌。
5由社区获得多重耐药菌的病人将多耐菌带入医院。
四 多重耐药菌的预防控制
1.提高感染性疾病的诊断能力，加强抗菌药物合理使用。
2.接触传播的隔离
1）.隔离：尽量将病人安置于单间
个人防护用品：手套、隔离衣、面罩
2.）手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液
3.）物品专用：如血压计、听诊器。不能专用的，则清洁、消毒后再用于其他人
4）.医院环境的消毒：手接触的物表。
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