处方编号:NO.
住址:32岁2013-4-5
专 用 处 方 笺
医疗证号:患者姓名主要症状5223230202030901户主姓名:
邓泽虎女初步诊断年龄龙吟镇者恩村王家湾组
收 费应收挂号费药品费诊查费治疗费手术费观护费化验费B超费放射费心电图床位费58.038郭正英性别××××减免实收R胆乐胶囊0.3g*80粒西瓜霜润喉片0.6*12小盒/条麝香止痛贴膏4贴*100袋消炎止咳片0.3g*24片*600盒2瓶1条1袋1盒058.038000000000058.038058.038第二联报帐
合计门诊费用合计:58.038元;医院减免:药房签字:-
0元;门诊统筹:40.627元;自付:17.4114元收费人签字:患者签字:
医师签字:
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容