姓名 姓别 年龄 科室 床号 住院号：
您在住院期间宜安心治疗，患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对您疾病的治疗、健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、您的病情将加重或恶化；
2、您原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、您病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、您可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、您在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预计的意外。
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解 了上述信息
医师签名： 签字日期：
签字地点：
签于上述原因，我们希望您在住院期间不要随便外出，请您自觉遵守，医院无权限制您人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：
患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名： 联系电话：
如果患者无法签署，请其授权的人或法定监护人签名：
与患者关系： 联系电话： 患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日 时分） 患方签名
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