超声造影在阴囊急症诊断中的应用与研究进展

生！　筮！鲞筮！　ｉｎ　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｓｅｏｔｅｍｂｅｒ　２０１２．Ｖ０１　９．Ｎ０．９　・　７　．综述．　超声造影在阴囊急症诊断中的应用与研究进展　王双龙董磊　另外，彩色多普勒模式因机械指数较高也会导致微泡破裂，　阴囊急症是一系列以急性阴囊疼痛为主要症状的病变　统称。阴囊急症包括睾丸扭转、急性附睾炎、睾丸炎、急性　鞘膜炎、睾丸外伤、急性阴囊感染、特发性阴囊水肿、阴囊　产生五彩镶嵌的图像，称为声触发彩色多普勒成像，可用于　确定某组织中造影剂的存在，此技术已在经皮注射判定前哨　坏疽等…。该类疾病在临床较常见，要求临床医师对其作　出快速、准确的诊断以确定适当的治疗方案。但该类疾病的　体格检查和实验室评估往往是不全面的，必须借助辅助检查　以明确诊断　。超声造影（ｃｏｎｔｒａｓｔ　ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，　ＣＥＵＳ）是目前能够较准确、较细致地反映正常和病变组织内　部结构及血流灌注情况的技术　Ｊ。该技术可以检测血流速　度约１　ｍｍ／ｓ的毛细血管内的血流　，使ＣＥＵＳ能更准确地　探测及评价正常和病变组织的血管分布及其内部的血流情　况。当常规超声诊断阴囊急症存在疑问时，ＣＥＵＳ能提供更　多微小血管内血流的信息，对阴囊急症的诊断及鉴别诊断具　有重要价值。现将ＣＥＵＳ在常见阴囊急症中的应用及进展　综述如下。　一、ＣＥＵＳ的原理及成像类型　（一）ＣＥＵＳ的原理　ＣＥＵＳ指经外周静脉注入的造影剂随血液通过肺循环，　进而进入体循环分布到全身。血液中的造影剂微泡产生的　背向散射信号远远强于血液中其他成分及周围组织，因此来　自血液的回声明显增强，从而能够更好地显示微小血管。　（二）ＣＥＵＳ成像类型　１．二次谐波成像：探头的接收频率设定为发射频率（基　波频率）的２倍，选择性地接收造影剂微泡非线性背向散射　产生的二次谐波，抑制造影剂微泡及组织产生的基波，故可　得到单纯由造影剂微泡产生的二次谐波，从而提高图像的分　辨力、信噪比，改善图像质量　Ｊ。　２．反向脉冲谐波成像：探头发射振幅相同但呈相反状态　的两个脉冲信号，组织接收两个脉冲信号产生的基波因方向　相反而抵消。而造影剂微泡非线性散射产生的谐波信号因　方向相同而相互叠加，因而可以抑制组织反射信号及特异性　接收造影剂微泡反射信号，从而获得高分辨力的图像　。　３．多普勒谐波成像：造影剂微泡非线性散射产生的谐波　信号能够显著增加血液的多普勒信号，从而显著增强彩色、　能量及脉冲多普勒探测血流的能力，明显改善低速血流及微　小血管的显示效果。但当发射的脉冲机械指数过高时会导　致微泡破裂，之后微泡就会以特定的速度进行再灌注，周建　华等　利用这一特性定量分析小鼠肝癌组织内的血流量；　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－６４４８．２０１２．０９．００４　作者单位：２５００３１　济南军区总医院超声诊断科　通讯作者：董磊，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｌｅｉ０３０１＠１６３．ｃｏｍ　淋巴结中被广泛运用ｆｓ－ａｏｌ。　４．间歇谐波成像：探头间歇性发射脉冲信号，能够获得　较强的瞬间谐波信号，在停止发射脉冲信号时，造影剂微泡　可蓄积于血液中，能够避免连续性发射脉冲导致的破裂，造　影剂微泡得到充分充盈，从而明显提高造影的增强强度，改　善造影效果。　二、ＣＥＵＳ在阴囊急症中的应用　１．睾丸扭转：睾丸扭转依据其缺血程度可分为完全扭转　与不全扭转两种类型。完全扭转为睾丸内血管血流完全阻　断，睾丸组织失去血流灌注，ＣＥＵＳ表现为患侧睾丸实质始　终无增强，李颖嘉等　称之为“孤岛征”；不全扭转仅精索静　脉受压，睾丸内血液回流障碍，而动脉灌注仍在进行，患侧睾　丸内仍存在一些血流，ＣＥＵＳ表现为患侧睾丸较对侧开始增　强时间延迟、增强强度降低。　ＣＥＵＳ在睾丸扭转中的价值主要体现在不完全扭转及　幼儿睾丸扭转中的应用，因常规超声有时难以显示两者睾丸　内微弱的血流信号，容易造成假阳性的诊断　。李世岩　等　认为ＣＥＵＳ不受操作者手法等因素的影响，具有较好　的重复性，弥补了常规超声无法探测＜１００　Ｉｘｍ血管内血流　的不足，其研究结果显示ＣＥＵＳ诊断不全扭转的准确率由常　规超声的６８．４％提高到１００％（　＝４．７６２，Ｐ＜０．０５）。唐敏　等　对７只犬睾丸不完全扭转模型进行ＣＥＵＳ检查，研究　结果显示ＣＥＵＳ对早期不完全扭转的诊断准确率优于彩色　多普勒成像及能量多普勒成像，ＣＥＵＳ、彩色多普勒成像、能　量多普勒成像对本实验睾丸不完全扭转同一时间点的总阳　性检出率分别为１００％、６０％、６０％。　ＣＥＵＳ还可对扭转睾丸的增强情况进行定量分析。李　颖嘉等　对睾丸扭转患者注射造影剂１６～２２　Ｓ后，患侧睾　丸周边及实质内开始增强，并迅速达到峰值强度，持续３０～　４０　ｓ后逐渐消退。薛继平等　研究显示，注射造影剂后１０～　１５　Ｓ阴囊壁开始增强，２０～４０　Ｓ内正常侧睾丸实质呈均匀性　增强。李世岩等¨　研究表明，完全扭转患侧睾丸时间一强度　曲线为与时间轴相平行的无增强直线；不完全扭转患侧睾丸　与正常侧睾丸比较峰值强度、增强强度均明显减低（Ｐ＜　０．０５），到达时间、达峰时间均明显延长（Ｐ＜０．００１），正常侧　睾丸到达时间、达峰时间分别为（１７．０９±２．０８）Ｓ、（２２．１１±　４．５０）ｓ，患侧睾丸到达时间、达峰时间分别为（２２．５３±２．３２）ｓ、　（３０．９２±３．５２）ｓ。吴庆梅　副研究表明，睾丸扭转圈数与到　达时间呈正相关，与增强强度呈负相关。刘振华等　在临　２０１２年９月第９卷第９期Ｃｈｉｎ　ＪＭｅｄ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｐｔｅｍｂ　：　：　床实践中发现，ＣＥＵＳ检查睾丸扭转时，扭转睾丸周边显示　出环状增强。为了探讨这一环状增强的机制，他们将１８只　雄性新西兰家兔随机分为对照组、鞘膜外扭转组及鞘膜内扭　转组，后两组分别于鞘膜层内及鞘膜层外注入适量耦合剂制　作成不同的模型，分别进行ＣＥＵＳ检查，结果显示鞘膜外扭　转组和鞘膜内扭转组均显示环状增强，而对照组无环状增　强；鞘膜内扭转组的鞘膜层环状增强明显强于阴囊皮肤肌肉　层；鞘膜外扭转组阴囊皮肤肌肉层显示较弱环状增强，而鞘　膜层未见增强，从而证实睾丸扭转环状增强主要来源于睾丸　鞘膜层，少量来源于阴囊皮肤肌肉层。此实验还发现鞘膜内　扭转环状增强明显强于鞘膜外扭转，因此环状增强的强弱有　助于鉴别鞘膜内或鞘膜外睾丸扭转。　２．睾丸外伤：睾丸外伤后，由于受伤血管痉挛，组织水　肿，特别是坚韧白膜压迫等因素，睾丸血流灌注减少。ＣＥＵＳ　可以弥补常规超声不能显示微弱血流信号的不足，在睾丸外　伤类型、严重程度及有无并发症等方面发挥重要作用。　众多研究表明，在ＣＥＵＳ中睾丸增强的强度和均匀性与　外伤的严重程度呈负相关　。轻微外伤ＣＥＵＳ表现为较　正常侧睾丸增强强度略低或者并存散在分布的小片状无增　强区，严重外伤ＣＥＵＳ表现为不均匀强化并存斑片状的无增　强区。睾丸局灶性梗死灶ＣＥＵＳ表现为睾丸内类圆形或者　楔形无增强区，另外ＣＥＵＳ能够较准确地反映梗死范围，评　估有活性的睾丸面积，从而为外科医师提供更多的信息。　Ｖａｌｅｎｔｉｎｏ等　对５Ｏ例阴囊急症患者进行ＣＥＵＳ检查，发现　ＣＥＵＳ较难鉴别类圆形局灶性梗死与睾丸肿瘤，其中１例患　者根据ＣＥＵＳ考虑为睾丸精原细胞瘤而手术切除，最终证实　为睾丸梗死。Ｂｅｒｔｏｌｏｔｔｏ等　对ｌ４例患者的１６个睾丸梗死　病灶分别在２４　ｈ内、２～１７　ｄ、１个月后进行ＣＥＵＳ检查，发　现梗死灶呈圆形或楔形，２４　ｈ内表现为边界清楚的无增强　区，２～１７　ｄ呈无增强区周边环状增强，１个月后周边环状增　强消失，根据此增强模式可鉴别睾丸梗死与其他睾九局灶性　病变，避免了不必要的手术。　睾丸破裂常规超声特征性表现为白膜连续性中断，但常　规超声仅在１７％的病例中能够观察到中断的白膜　，王曦　等　认为与白膜裂口小、破裂睾丸周围组织杂乱、探头角度　不佳等因素有关。ＣＥＵＳ一般可显示白膜的破裂１：３，从而显　著提高睾丸破裂的诊断率。Ｖａｌｅｎｔｉｎｏ等　对睾丸破裂患者　进行ＣＥＵＳ检查，ＣＥＵＳ能够清晰地显示中断的白膜以及睾　丸内、外的血肿。彭敏霞等　研究显示，ＣＥＵＳ能够充分显　示睾丸血供情况，当常规超声难以识别裂口处为血肿或疝出　之挫伤组织时，ＣＥＵＳ可给予明确的诊断。睾丸血肿ＣＥＵＳ　表现为边界清楚的无增强区，疝出之挫伤组织ＣＥＵＳ可见微　弱的增强，以此可将两者作出鉴别。　３．睾丸炎症：根据“红、肿、热、痛”的临床表现及典型的　超声表现，急性睾丸、附睾炎的诊断一般不困难，ＣＥＵＳ在睾　丸、附睾炎中的应用主要是并发症的诊断与鉴别诊断。　睾丸、附睾炎ＣＥＵＳ表现为患侧睾丸、附睾明显增强，健　侧则表现为轻度增强，利用ＣＥＵＳ对睾丸、附睾实质的增强　效应，能更清晰地显示无增强的坏死液化灶，有利于准确判　断炎症的严重程度　ｊ。炎症并发睾丸脓肿ＣＥＵＳ表现为周　边环状增强，内部因坏死无增强，并可见间隔增强　；根据　壁较厚的病灶周边增强明显、内部无增强的特点不难诊断炎　症并发睾丸脓肿　。睾丸出血是一种较罕见并且严重的炎　症并发症　ｊ，ＣＥＵＳ表现为局限性弱强化区。刘振华等　对结核性附睾一睾丸炎患者行ＣＥＵＳ检查，发现睾丸实质呈　不均匀明显增强，内部可见散在小斑片状无增强区，附睾内　部可见大片状无增强区。　４．首发症状为阴囊疼痛的睾丸肿瘤：据报道，１０％～　１５％的睾丸肿瘤是在阴囊损伤时偶然发现的　。睾丸肿瘤　可能表现为急性疼痛发作史，这可能是肿块内部出血或者坏　死的结果　。有研究对睾丸肿块患者行ＣＥＵＳ检查，睾丸　肿瘤ＣＥＵＳ早期表现为病灶内的新生血管呈轻微或较强的　增强，在中后期阶段，病灶与周围实质相比显示为低增　强¨　。Ｌｏｃｋ等　对常规超声筛查到的５１例患者（５１个睾丸　肿块）行ＣＥＵＳ检查，将睾丸肿块早期高增强作为判定睾丸肿　瘤的标准，３９个早期高增强肿块中３８个手术病理诊断为睾丸　肿瘤，其阳性预测值为９７．４％（９５％Ｃ／：８４．９％～９９．９％），１　个早期低增强肿块手术病理诊断为表皮样囊肿。　有文献报道　ＣＥＵＳ在睾丸肿瘤与睾丸脓肿及睾丸　梗死的鉴别诊断中发挥重要作用，内部出现坏死的睾丸肿瘤　与睾丸脓肿ＣＥＵＳ均表现为周边环状增强，内部无增强，但　睾丸肿瘤环状增强常为不规则，且壁呈结节状增强，而睾丸　脓肿壁环状增强较为平滑且规则。目前，ＣＥＵＳ在睾丸肿瘤　诊断中应用的相关报道较少，仅能根据睾丸肿块的增强情况　作出初步判断及鉴别诊断，提高睾丸肿瘤诊断的准确性还需　要进一步研究。　ＣＥＵＳ有着方便、快捷、无创、无辐射的优势，并可以弥补　彩色多普勒超声的不足，能够更好地诊断阴囊急症中的缺血　性病变及评估阴囊外伤的损伤程度，从而帮助临床医师选择　最佳治疗方案。阴囊急症ＣＥＵＳ的适应证总结如下：（１）怀　疑睾丸扭转，但由于伪像或不完全扭转，常规超声不能明确　诊断；（２）阴囊外伤时评估外伤类型、程度、有活性睾丸面积　及有无并发症，是否需要手术干预等；（３）阴囊内容物炎症　时并发症的诊断与鉴别诊断；（４）睾丸肿瘤出血、坏死时与　睾丸梗死、睾丸脓肿等鉴别诊断。　三、展望　ＣＥＵＳ的优势是能够显示组织中的微血流灌注，在阴囊　急症中的临床价值是毋庸置疑的。但由于相关报道较少及　ＣＥＵＳ自身的局限性，ＣＥＵＳ在不完全睾丸扭转与睾丸炎的　鉴别诊断、阴囊壁疾病的诊断等方面有待进一步研究。相信　随着临床应用的逐渐增多及经验的积累，新型造影剂的应用　以及ＣＥＵＳ成像技术、图像后处理技术的发展，ＣＥＵＳ将在阴　囊急症及相关疾病的诊断中发挥更为重要的作用。　参考文献　ｌ　陈弋生，陶凌松，孔艰，等．阴囊急症临床特点分析．中华男科学　杂志，２０１０，１６（６）：５２０　５２２．　中华医学超声杂志（电子版）２０１２年９月第９卷第９期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１２，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．９　・９　２彭敏霞，郑笑娟，邹署东，等．超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