上海市预防医学研究院

检 验 委 托 单

发 文 号： 受 控

样品编号：

SCDC/JL24.5-2018 样品名称 检验类别□ 监督送检 □ 委托(委托方送样) 及 样品来源 □ 委托(受托方采样，样品来源： ) 样品性状 样品标记 （样品外观标识） （技术服务用）

样品数量 （规格） 样品储□室温 □冷藏（2℃～8℃） □冷冻（-10℃～-25℃） □不适用 □其他： 存条件 留样情况 （无留样不复检） □有（数量： ；是否退留样：□是 □否） □无 □不适用 检验项目 及 检验依据 注*项目尚未申报CMA认证和CNAS认可 检验结□否 果评价 □是（评价依据： ） 备注 标志标识 □ 报告不盖CMA章 预计完成日期 □ 报告不盖CNAS章 检测时限自收到检测样品、预付款后计时。 委托方须付清检验费后领取报告。 注意事项 凭本单查询有关检验事项、领取检验报告、办理退样手续，请妥善保存本单，遗失不补。 微生物项目、现场检验项目及易受到环境、时间条件影响的项目不复检 委托方名称 委托方地址 委托经办人 确认签名 受托方 受理员签名 电话/传真 邮 编 委托日期 受理日期 联系电话 62758710转 我已理解并确认上述内容 注：所有委托样品信息由委托方提供，委托方保证对提供的样品及其相关信息、资料的真实性负责。 第1次修改 改版日期：2018.3.15 实施日期：2018.3.15

上海市疾病预防控制中心

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受 控 发 文 号： 样品编号：

SCDC/JL24.5-2018 样品名称 检验类别□ 监督送检 □ 委托(委托方送样) 及 样品来源 □ 委托(受托方采样，样品来源： ) 样品性状 样品标记 （样品外观标识） （技术服务用）

样品数量 （规格） 样品储□室温 □冷藏（2℃～8℃） □冷冻（-10℃～-25℃） □不适用 □其他： 存条件 留样情况 （无留样不复检） □有（数量： ；是否退留样：□是 □否） □无 □不适用 检验项目 及 检验依据 注*项目尚未申报CMA认证和CNAS认可 检验结□否 果评价 □是（评价依据： ） 备注 标志标识 □ 报告不盖CMA章 预计完成日期 □ 报告不盖CNAS章 检测时限自收到检测样品、预付款后计时。 委托方须付清检验费后领取报告。 注意事项 凭本单查询有关检验事项、领取检验报告、办理退样手续，请妥善保存本单，遗失不补。 微生物项目、现场检验项目及易受到环境、时间条件影响的项目不复检 委托方名称 委托方地址 委托经办人 确认签名 受托方 受理员签名 电话/传真 邮 编 委托日期 受理日期 联系电话 62758710转 我已理解并确认上述内容 注：所有委托样品信息由委托方提供，委托方保证对提供的样品及其相关信息、资料的真实性负责。 第1次修改 改版日期：2018.3.15 实施日期：2018.3.15