太原市中小学生品德素养评价学期评定表（正页）
年- 年学年第 学期
年 月 日至 年 月 日姓名学校电话项目成长发展过程学生会、社团及党团队活动完成细目数量达成比例数量等级性别年级班级邮箱民主评定年龄评定等级记录质量等级现实表现评语参与情况完全属实基本属实不属实参与情况记录质量等级肯定意见建议意见评定等级记录质量等级肯定意见建议意见评定等级志愿服务完全属实基本属实不属实参与情况记录质量等级肯定意见建议意见评定等级社会实践活动完全属实基本属实不属实个性特长与创造发明参与情况完全属实基本属实不属实参与情况完全属实基本属实不属实参与情况完全属实基本属实不属实记录质量等级肯定意见建议意见评定等级学校特色培育参与情况家庭特色培养约定完成情况记录质量等级肯定意见建议意见评定等级记录质量等级肯定意见建议意见评定等级太原市中小学生品德素养评价学期评定表（反页）
名称级别获奖时间备注荣誉处罚类别违法违纪处罚时间情形简述备注班主任评语 签字： 年 月 日综合评定等级 签字： 年 月 日学校审核意见 签字： 盖章： 年 月 日
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