工伤赔偿承诺书

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工伤赔偿承诺书

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系 终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据， 并将医疗费、 护理费、 伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提 起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由 ###（与本人关系，身份证号码： ###） 代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人： #### 代书人： ####

承诺时间： ##年 ##月##日

工伤事故责任承担承诺书 本人向公司郑重承诺 :

1 、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严 格按照工

作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关 安全生产的各项规章制度。

2 、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生 产制度而

造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直 接经济损失的赔偿责任。

因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索 赔的, 一

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切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果 责任。

4 、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司 不予理赔

的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。

5 、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中 发生工伤

事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责 任。

6 、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级 （含）以

上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括： 医药费、护理费、交通费等）总额的

30%；造成无伤残等级

的，直接责任人员须承担损失费用 （包括： 医药费、 护理费、 交通费等）总额的 50%。

7 、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承 担公司支

付的工伤津贴的 15%；第二责任人承担公司支付的 工伤津贴的

10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的 25%。

8 、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列 明，并报请

总经理审批后送财务室执行。

承诺人： 年月日

工伤保险承诺书

为保障劳务施工企业职工因工作和意外安全事故安全 事故伤害或患职业病能获得医疗救治和经济补偿，分散企业 风险。我单位慎重承诺，按照《安全生产许可证条例》 、《工 伤保险条例》的

工伤赔偿承诺书

规定，为本单位全部职工办理社会劳动保障 部门的工伤保险手续并缴纳工伤保险费。 （企业签章） 二○○ 年 月 日

工伤事故赔偿协议书

甲方： xx-x 乙方： xx-x 甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协 商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1 、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于 20xx 年 5 月 19

日在深圳市 xx-xxx-xxx-xxx-x 工程施工时，由于 乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤 （ 第 2-5 指毁 损伤） 。后甲方及时送往深圳市 xx-xxx 人民医院接受治疗， 治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治 疗期间的一切费用 （ 含医疗费 ） 。现已愈合出院。

2 、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出 离职。双方

经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤 赔偿款 （ 包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和 就业补助金、 工伤期间工资、 护理费、 经济补偿等各项费用 ） 共计人民币贰拾万元整 （ 现金付款 ） ，以终结双方有关工伤事 故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法 律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另 行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如

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乙方违背上 述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3 、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上

述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4 、本协议自签订时生效。 甲方（签字） 乙方（ 签字按手模 ） 20xx 年 8 月 19 日 20xx 年 8 月 19 日

附: 乙方身份证复印件 员工工伤一次性赔偿协议书 甲方： 性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码： 家庭住址： 电话： 乙方： 石家庄 公司 住所地： 法人代表：

鉴于甲方于 年 月日在石家庄工地由于违反安全操作 规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等 有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理 结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本

着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险 条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1 、甲、乙双方一致确认，乙方于 2015 年 6 月 1 日前已 支付甲

方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲 方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔 偿款￥ 元。

2 、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同 意：乙方再

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一次性支付甲方各项赔偿金 （ 包括但不限于解除

劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助 金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医 疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药 费、医疗器具费等相关费用 ） 共计人民币元整。 甲方自愿放 弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第 2 项确认的款项，在本协议签定之日即 付人民币 ;2015 年 8 月 31 日前付人民币 ; 余款人民币于 2015 年 12 月

31 日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付 上述款项，甲方的银行

账户为： 。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方 劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利

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五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生 的各项权利 ;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任 何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关 系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任： 、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余 并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利 息。 款， 2 、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行 的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取 证费、交通、通讯费、误工费 （ 每天 50 元） 、公证费、律师 费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协 议一式贰份，双方各执壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日 工伤赔偿协议书范本 用人单位： 劳 动 者：姓名： _______ ，身份证号： _______ ，电话： _____ 根据《中华人民共和国劳动法》 、《中华人民共和国 劳动合同法》 、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》 、《工 伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险 条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》 等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基 础上， 就劳动者伤残补偿事宜， 达成如下协议， 以共同遵守、 履行。

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第一条 ______ 年 ____ 月 ______ 日 ___ 时左右， ______ 在

，做 工作 时，发生 。 年 月 日经西安

市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤 残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的 一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者 同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1) (2)

医疗费及后续治疗费用为： _____________ ; 误工费( 含医疗期间及出院之后的康复期) 为：

(3) 其他费用 ( 含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残 补助

金、 一次性伤残医疗补助金、 一次性伤残就业补助金等 ) 为： ;

(4) 前述费用计人民币：

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起 3 日内全额支付给劳动者，不得拖延 ; 劳动者本人应领取该补 偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证 的授权委托书。

第四条 自 _______ 年 _____ 月 ______ 日起，用人单位与劳 动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同 时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动 者应当于本协议生效之日起 3 日内办理解除劳动关系的相关 手续（ 如工作交接等 ） 。

第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任 何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议 的约定，则同意由

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将已经收取的前述补偿费用全额退还给用 人单位。

第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者 在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他 费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经 营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损 失。

第七条 本协议自双方签章之日起生效。

第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执 一份，具有同等法律效力。

第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动 争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条 本协议于 ________ 年 ____ 月 _____ 日签订于甲方 办公室。

用人单位 （盖章） ： ___ 劳动者 （签字） ： 经办人 （ 签字 ） ： 工伤事故赔偿协议书

甲方 （ 单位 ） ： xx-xxx 有限公司，地址： 法定代表人： 乙方 （ 工人 ） ：xx ，男， xx 岁，住成都市 xx-xxx-xxx 身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复 查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平 等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1 、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生 的和其它

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应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲 方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主 张前述期间发生的任何费用。

2 、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤 残待遇、

解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金 等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补 助金”），合计人民币 元（大写： ）。

3 、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大

写： ），余款人民币 元（大写： ） 于 付清。

4 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理， 自觉留足

可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分 配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行 承担。

5 、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时 乙方承诺

不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向 甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6 、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金， 则每迟

延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的

纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的

3‰作为滞 20%。

7 、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理 由向甲方

提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为 解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成 的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的

20%的违约

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金。

8 、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实 意思的表

示，并且公平、合理。

9 、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲 乙双方明

白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处 理结果完全满意。

10 、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙 双方签字

后即发生法律效力。

11 、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此 为断，全

面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今 后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字： 时间： 时间： 见证人：

工伤死亡赔偿协议书 甲方：×× xx -x 公司 法定代表人：××，职务：×× 乙方： 1、××，××之妻。身份证号码：⋯⋯⋯。

2 、××，××之子，身份证号码：⋯⋯⋯。 3 、××，××之父。身份证号码：⋯⋯⋯。

4 、××，××之母。身份证号码：⋯⋯⋯。 乙方××之夫××系甲方工人，

因工作原因于 xx-xx 年

x 月 x 日发生工伤事故， 因医治无效于 xx-xx 年 x 月 xx 日死 亡。 xx，性别 ， 岁，身份证号码： xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x ， 供养亲属及

直系亲属身份情况：

父亲： xx ，年龄： xx 岁，出生日期： xx-x 年 xx 月 xx 日，

工伤赔偿承诺书

家庭住址： ；

母亲： xx ，年龄： xx 岁，出生日期： xx-x 年 xx 月 xx 日，家庭住址： ；

配偶：年龄： xx 岁，出生日期： xx-x 年 xx 月 xx 日， 家庭住址： ；

子女：年龄： xx 岁，出生日期： xx-x 年 xx 月 xx 日， 家庭住址： ；

为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华 人民共和国劳动法》 、《工伤保险条例》等有关法律法规，本 着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依 照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不 限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等， 双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知 悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不 得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近 - 亲属自愿放弃基于 xx-x 工伤死亡所产生的 各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事 宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投 诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的 全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于 xx-xx 年 x 月 xx 日前支付乙方全部赔偿金，支 付方式

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为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分 配方式为：

xx-x 人民币 元，xx-x 人民币 元，xx-x 人民币 元， xx-x 人民

币 元，乙方各位成员不持异议。 如由此引发争议， 概由乙方自行负责，与甲方无关。 三、违约责任：

1 、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余 款。乙方

违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

2 、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行 的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取 证费、交通费、通讯费、律师费等。

3 、乙方保证在签署本协议时，确认其为 xx-x 的全部直 系亲属，

并已得到所有近 - 亲属的授权及认可，已清楚了解 自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及 其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自 愿的基础上签订本协议。

四、其他

1 、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协 商不成，任

何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉 讼解决。

2 、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反 悔。 3 、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之

日起生效。 甲方（签章 ）： 乙方签字： 年月日年月日 附件： 1.

户口簿复印件； 2. 父母配偶身份证复印件