产后出血原因的分析及干预对策

２６０　《求医问药　半月｝ｌＪＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｃｈ＇ｃｉｎｅ　２０１２年第ｌＯ卷　第８期　产后出血原因的分析及干预对策　农惠园　（广西崇左市大新县人民医院广西大新５３２３００）　【摘要】产后出血在各类危害产妇生命安全的病理因素中居于首要地位，不仅可导致严重的并发症，甚至可导致产妇死亡。宫缩乏力、胎盘　胎膜因素、软产道裂伤、凝血功能异常是诱发早期产后出血的四类常见病因。本文是笔者对近年来在产科临床中出现的产后出血原因的分析及对其干　预治疗方法的探讨。　【关键词】产后出血；原因分析；干预；治疗　【中图分类号】Ｒ７ｌ４．４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７２—２５２３（２０Ｉ２）０８—０２６０—０２　随着各种预防举措的大力实施，孕产妇产后出血死亡率虽得到明显的　外流形成血肿，严重时造成失血性休　。　控制，但仍然是产科临床中需面对的一大难题　１。笔者认为，通过仔细分析　１．４凝血功能异常事实上，由凝血功能障碍引起的产后出血较为少见。通　和清醒认识产后出血的原因，加强针对性预防，采取适宜的治疗方法，可大　常将凝血功能障碍分为两个方面：一方面是产妇患有再生障碍性贫血、血小　大降低产后出血的发生率，明显降低并发症及孕产妇的死亡率。现将产后　板减少陛紫癜等出血倾向陛疾病引起严重的出血ｔ另一方面是指因死胎长时　出血的原因分析及干预治疗方法综述如下。　间滞留在子宫内、胎盘早剥、羊水栓塞等导致妊娠并发症影响凝血或弥散性　１产后出血的原因分析　血管内凝血，引起凝血障　。　１．１　宫缩乏力引发产后出血的最主要因素即子宫收缩乏力。在我院２００８年　１．５分妖．方式分娩方式与产后出血的相关性非常密切，￣ｊ－ｇ＇产引起的产后　至２０１２年分娩的ｌ１９８６例孕妇中，发生产后出血的孕妇有２７５名，其中，有ｌｌ３　出血较自然分娩明显偏多。自２００８年到２０１２年６月３０日，我院接收的１　１９８６例　例的出血原因为官缩无力，占总数的４１．Ｉ％。子宫平滑肌通过收缩及缩复对子　分娩产妇中，剖宫产产妇有３１０３例，其中，产后出血１６７例，发生率为４．２％；而　宫血管产生压迫而影响血流量，因此，宫缩乏力触发的产后出血可因影响子　８８８３例阴道分娩产妇中，有１４６例发生产后出血，仅占１．６％，二者的差异性在　宫肌纤维收缩和缩复的因素而导致。在临床实践中，引发宫缩无力的原因很　统计学中有重要意义。　多，可将其分为两类。　２　产后出血的干预措施　１．１．１全身性因素分娩过程中产妇精神高度紧张或恐瞑致交感神经兴　２．１对适龄女性做好计划生育宣传教育工作，通过落实避孕措施，降低意　奋增强而抑制子宫缩复ｔ发生滞产、难产等加长产程，产妇过度疲劳；硫酸　外怀孕机率，减少非必要的引、流产，有效降低胎盘因素所致的产后出血　镁、沙丁胺醇等解痉剂、镇静剂及麻醉剂的过度使用，患心脏病、血液病等　２．２要将产前保健及检查工作做到住．对不宜受孕的孕妇，建议提早终止　严重病症的孕产妇因肌纤维缺血缺氧收缩无力发生出血，其中又以妊高症　妊娠．积极做好高危因素的排查工作，详细了解其病史和生育史后．采取　为甚ｆ　。　必要的预防措施，即使产后发生出血，仍可有效控制　Ｉ，　１．１．２局部性因素临床常由多胎、羊水过多、巨大儿等使子宫过度膨胀　２．３在孕期积极指导孕妇合理饮食、重视营养，同时帮助孕妇正确认识分　使平滑肌舒张过度，子宫肌纤维发育异常或子官畸形等导致子宫肌纤维弹　娩过程，以消除其紧张恐惧情绪。　力降低而影响收缩功能。多次流产或分娩损伤子宫内膜且蜕膜内血管不能　２　４在产前对剖宫产指征严格把握．加强对自然分娩的宣传．提倡阴道分　生长完好，以致胎盘剥脱后易发生出血　前置胎盘附着于子宫下段时，血窦　娩，降低剖宫率．以减少产后出血。　开放后难以关闭将易引起出血［３１。此外，临床中还将产妇宫缩无力史、二次　２．５提高个人助产技术，对分娩过程进行科学处理，对整个产程进行严密　剖腹产、膀胱及直肠过度充盈等判为高危因素，应予以高度注意。　观察，谨防第三产程的延长；保护好会阴，对会阴切开术掌握到位；适时　１．２胎盘胎膜因素胎盘胎膜因素是导致产后出血的第二位因素，且因现今　适量的使用宫缩素，胎盘娩出后除对胎盘胎膜的完整度进行检查外．还需　育龄女性人流次数增多而呈上升趋　。在具体的分娩过程中，产后出血量受　及时仔细地对软产道进行检查，如发现裂伤要立即缝合【”】　第三产程胎盘剥脱情况的影响极大，不同的胎盘剥脱情况可引发临床不同的　２．６根据以往临床经验，产后２小时是预防产后出血的关键所在期间应对　出血型类。　产妇的各项生理指征进行规律的密切观察，及时发现异常隋况。另外，还可通　１－２＿１胎盘胎膜剥离不全若助产者牵拉脐带时机不对或子宫受刺激使　过产妇早期哺乳，刺激子宫反射性收缩来减少出　“Ｊ。　胎盘剥离不全，剥离面将出血不止。　３产后出血的治疗措施　１．２．２胎盘嵌顿因官缩剂的不合理使用或第三产程中采取粗暴方式按　产妇出现产后出血后，应立即通过阴道检查查明出血原因，通过针对　摩子宫使完全剥脱的胎盘被嵌入子宫颈部肌肉痉挛形成的狭窄环，滞留官　性的治疗迅速止血，做好充分准备，以防出血性休克发生。临床进行治疗　腔内影响官缩力。　时，首选药物治疗，其中　催产紊、缩官素及前列腺索类制剂最为常用［　１，　１．２．３胎盘胎膜残留在分娩中以子宫内残留胎盘小叶、部分胎膜或副胎　若药物治疗无效对，希望保留生殖机能的产妇可通过官腔填塞纱布或水囊　盘为主。　填塞止血法、盆腔动脉结扎术或栓塞术、Ｂ－Ｌｙｃｈ￣ｂ科缝线法等手术方法，　１．２．４胎盘粘连主要与产妇产前人流次数增加有关，在人流过程中损伤　达到止血的目的。对软产道裂伤者及时缝合止血　对胎盘粘连者行若干剥　子宫内膜或子宫壁肌层，也可因引、流产后部分女性感染而患子宫内膜炎　离或清官术，对凝血功能障碍者以保守手术方法止血作用甚微ｔ如以上各　或子宫基蜕膜发育异常筹致胎盘粘　ｓ】。　种治疗方法均无效，为抢救产妇生命，可进行子宫切除。尽管临床进行急性　１．２．５胎盘剥离后滞留子宫收缩乏力或过度的膀胱膨胀等原因使胎盘　子宫切除的患者越来越少，以胎盘植入引发出血为主，但其目前仍被认为　部分娩出，部分滞留于官腔内而发生胎盘滞留导致产后出血ｆ　。　是最快最有效的紧急止血措施。实践证明，对出血原因进行正确的判断，联　１．２．６胎盘植入胎盘植入即由于产妇内膜损伤或感染史而使胎盘绒毛　合使用各种抢救方法，可达到有效降低产妇死亡率的目　Ｉ。　侵入子宫平滑肌层，甚至形成穿透性胎盘而在分娩中诱发子宫自发破损而　４总结　出血。　产后出血是分娩过程中导致我国孕产妇死亡和严重威胁产妇生命安　１．３软产道损伤根橱临床经验导致软产道损伤的常见原因有：（１）分娩过　全的并发症，但早发现、早治疗可收到良好的治疗效　“ｌ。实际上，大多数　程中，产程因产妇的子宫强力收缩而缩短甚至急产，产道未及时充分打开而　产后出血都能通过科学的预防措施避免。在临床上，充分的产前、产程监测　发生裂伤，伤及深部血运丰富组织而引起严重出血；Ｑ）若胎）ＬａＳｔ大或异常部　检查，对有高危因素的孕产妇进行排查和指导治疗，进行科学合理的干预　位先娩出则会将较大压力施于软产道或子宫官颈；（３）以产妇会阴切口过小　治疗，可有效降低孕产妇产后出血的可能性，减少孕产妇的死亡率　１。　或未作切开处理，会阴保护不得当及在宫口未开全时就使用产钳等辅助生产　参考文献　过程等助产者的不当操作为常见原因；（４）产妇自身因素譬如瘢痕产道和产　【１】　袁青．７８例产后出血的临床护理分析【Ｊ】医学信息（中旬刊）．２０１１．（７）．　道畸形。此外，还应注意分娩过程中产道深部血管组织被损伤，局部血液不能　【２】　张伟杰．罗卫林．产后出血的原因及预防【Ｊ】．中国实用医药，２００９．（１４）．　《求医问药》　半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ　２０１２年第１０卷　第８期　２６１　【３】　王彦芳，刘军节．产后出血的原因分析及护驯Ｊ】ｌ现代临床护理，２００９，　【１　ＯＪ韩惠萍，阿尔布加・依娅７５￣ＪＦｇ出血的原因及防治【Ｊ】．中国当代医　（１　２）　药，２００９，（Ｉ　２）　【４】　曾丽　产后出血２４３ｆｆ￣Ｉ临床分析【Ｄ】：重庆医科大学，２０１　０　【１１】李亚杰，毛文婷　产后出血的原因分析及护理【Ｊ】．中国实用医药，　【５】　谢迎春７８例产后出血的原因和临床防治措施分折［ＪＪ中国医学创新，　２０１１，（１　３）　２０１　２，（１　５）　【１　２］归建华产后出血的原因分析及预防护理　】．齐鲁护理杂志，２０１１，　【６】　熊莉，产后出血的原因分析及护理［Ｊ１中国医药指南，２０ｆ０，（８）　（３２）　【７】　邹惠琼产后出血的原因及防治【Ｊ１．医学理论与实践，２００８，（Ｉ）　【１　３】刘燕君．剖官产产后出血的原因分析及护理对策［Ｊ］．临床医药实践，　【８】　杨少珍，姚美霞，粱亚群，贺双奇产后出血的原因及护理体会ｌＪ］国际　２Ｏｌ　２，（２）．　医药卫生导报，２００５，（１　０）　【１　４］张索红浅析产后出血的原因及临床护理体会【Ｊ］．中外医疗，２０ｔ　２．　【９】　曾春映　阴道分娩产后出血的原因分析及护理【Ｊ】中国医药指南　（１　２）．　２０ｆｉ．（３５）　［ｆ　５】刘立岩．产后出血的原因及护理【Ｊ】中国实用医药，２０１０，（９）．　支气管结核１　Ｏ２例诊断研究　康书慧　刘海云　曹金凤　（１．石家庄市第五医院结核一科０５００００　２．石家庄市桥东区休门卫生服务站０５００００）　【关键词】支气管结核×线　高分辨计算机体层摄影术　电子支气管镜　【中图分类号】Ｒ５２１．２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】Ｉ６７２—２５２３（２０１　２）Ｏｇ一０２６１—０２　支气管结核（ｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ＥＢＴＢ）是发生在气管、支气　支气管狭窄闭塞，从而导致肺不张、呼吸困难、咯血及继发肺部感梨“。而支　管粘膜或者粘膜下层以及软骨的结核病，是肺结核的一种常见井发症，约　气管结核在发病早期若能被确诊并接受抗结核治疗，则很少遗留严重的支　占肺结核病人的１０％～６０／ｏ。根据纤支镜检查病理所见可分为：①炎症浸润　气管瘢痕形成及狭　。因此，早期发现及时治疗在支气管结核诊治中极为　性ｔ②肉芽增殖型，③溃疡坏死型ｔ④瘢痕狭窄型。同时支气管结核若未及　重要。　时有效地治疗，往往致病程迁延不愈，造成支气管不可逆地狭窄、肺不张、　目前，临床上应用的诊断支气管结核的影像学方法主要有Ｘ线、ＣＴ及　肺功能严重损毁。近年来，随着多种临床检测方法在肺结核病诊断、鉴别诊　支气管镜检查，而不同的检查方法各有其利弊。本文结果表明，）谶诊断支　断及治疗中的应用，被诊断为肺结核合并气管、支气管结核的病例逐年增　气管结核的效率明显低于支气管镜和ＣＴ，若以支气管镜确定的病灶为标　多。现就我所确诊的１０２例气管、支气管结核患者的ｘ线、高分辨计算机体层　准，则Ｘ线检查能够确认的病灶仅占ｌ３．４５％，但ｘ线对于大气管明显狭窄　摄影术（ＨＲＣＴ）及电子支气管镜检查结果进行对比分析，研究不同方法诊　阻塞时出现的间接征象，如阻塞性肺气肿，肺不张、阻塞．陛肺炎、继发感染　断支气管结核的临床价值。　等能够很好地显示。因此，经Ｘ线检查及痰菌确诊的肺结核患者若伴有以上　１临床资料　间接征象时，可以提示其合并支气管结核，此外，由于Ｘ线应用普及、价廉，　选￣ａ２ｏｔｏ年１月　２０１１年ｌ２月在我所确诊的气管、支气管结核住院患者　基层医院可以将其做为筛查支气管结核的首选方法。ＣＴ因具有高分辨率和　１０２例，男４５例，女５７例，年龄１３’８１岁，平均３４．９岁，其中初治８９例，复治２３　高清晰度的扫描图像，故可明显提高病变检出率。本资料中与支气管镜检　例，有合并症ｌ３例，菌阳性６５例（包括涂阳、培阳、刷阳）、菌阴３７例。　查结果相比，ＣＴ对支气管结核病灶检出符合率达６８．Ｏ‰且在左右总支气　患者入院ｌ周内均行ｘ线、ＨＲＣＴ和支气管镜检查。Ｘ线检查是摄胸部　管检出符合率达８４．４％，在固有上叶、右上叶检出符合率达８５．１％，在右中　前后位和侧位Ｘ线片；ＨＲＣＴ扫描是从肺尖到肺底层顽连续扫描，发现病灶　叶、左舌叶检出符合率达８０．　，而且ＣＴ可以提示病变范围广泛，可为单一　的部位再行２ｍＩｎ薄层扫描，在肺窗宽８００Ｈｕ、窗ｌ＂＃６００Ｈｕ，纵隔窗宽３５０Ｈｕ、　支气管较大范围病变，也可为侵犯多支气管，或主支气管与叶段支气管同　窗位４０Ｈｕ状态下观察；支气管镜检查采用ＯＬＹＭＰＵＳ　ＢＦ－１Ｔ２４０型电子　时受侵、气管病变与肺内病变并存；此外，还可见到肺内播散、变形及伴有　支气管镜，视野１２０度，前端外径６．０　ｍｍ，操作者为经验丰富、操作熟练的　肺门肿块有时伴远端扩张或支气管管壁增厚、支气管内有点状或线状钙化　临床医师。均由２位资深医师进行双盲评价。　的病变　，可见ＣＴ扫描对支气管结核的诊断具有重要价值。近年来，随着电　２结果　子支气管镜在临床的应用，使临床上一些症状体征和影像学检查均不典型　２．１　ｘ线检查结果１０２例患者中，发现点、片状结节影７３例（其中伴空洞２６　的肺结核病例，以及多次痰菌检查阴性或无痰的可疑肺结核患者被确诊或　例），肺不张３０例，胸腔积液ｌｊ例；血行播散病变累及全肺１例，病变累及５～６　被排除诊断，支气管镜及运用其进行介入治疗在临床上发挥出不可替代的　个肺野ｌ４例，累及３～４个肺野４８例，累及１～２个肺野３０例，未见肺野病变９例。　作用【４ｌ。然而，尽管支气管镜检查支气管结核有较高的诊断率，但支气管镜　２．２　ＨＲＣＴ检查结果１Ｏ２例患者的结核病变在啼各段内均有分布，对应的　直视下能见到病变—般只在４　５级支气管，其不能排除较小支气管结核病灶　支气管发生相应改变，共发现病，ｔ，ｆ３４ｏ个。此外还显示肺叶不张３６例、毁损肺　的存在，也不能了解支气管狭窄后情况【５】。此外，支气管镜检查操作复杂，　６例、血行播散１例、胸腔积液Ｉｌ例、阻塞　朗市气肿１２例、纵隔肺淋巴结肿大６例。　有一定的风险，且费用较高，基层医院难以普及，所以在支气管结核的诊断　２．３支气管镜捡查结果支气管镜显示支气管内膜结核表现为多种类型混　中，其还不能完全代替ＨＲＣＴ的作用。　合存在共检出病变２９ｌ处，包括黏膜充血水肿６７例，黏膜表面破溃糜烂ｌ８例，　总之，支气管镜在支气管结核中能见到病变部位，是诊断支气管结核　脓性分泌物１Ｉ例，干酪坏死物附着３２例，管腔狭窄６２例，管腔闭塞２０例，肉芽　的最佳方法，ＣＴ扫描对支气管结核诊断具有重要价值，而Ｘ线可作为初筛　新生物ｌ６例，管腔扭曲扩张３例。以电子支气管镜检查出的病灶音　盥为标准，　支气管结核的首选方法。本资料旨在进一步综合分析支气管结核多种影像　则ＨＲＣＴ对病灶明确显示率为６８．０％，Ｘ线对病灶明确显示率为ｌ３．４５％。　学的特征，给临床医师以启示，以利于对气管、支气管结核的早期发现和及　３讨论　时治疗。　支气管结核起病比较缓慢，症状多样，临床表现无特异性，　临床诊治　参考文献　带来困难，支气管结核的误诊　漏诊率很高，而延误治疗可造成患者永久性　【ｆｌ谢惠安．现代结核病学【Ｍ】．北京；人民卫生出版社．２０００．５１　５