定点医疗机构申请书

临沂市基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位 （章）————————————— 申请时间 —————————————

临沂市人力资源和社会保障局印制

填 表 说 明

一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；

3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；

4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；

5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料； 7、医疗机构内部服务管理制度；

8、单位所处地理方位图及房契或租房协议;

9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

单位名称 单位地址 基 本 情 况 法人代表（负责人） 联系人 单位邮政编码 所有制形式 组织机构代码 执业许可证登记号 编制床位 联系电话 联系电话 开户银行及帐号 经营性质 医疗机构类别 实际床位 资 格 情 况 医疗机构评审等级 服务对象 诊疗科目 执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 养老保险 工伤保险 参保人员情况 失业保险 医疗保险 生育保险 劳动合同签订情况职工总人数 签订人数 未签订人数 人员类别 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士（师） 医技人员 合计 按医疗机构基本标准应配置人数 门诊 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室设置情况 住院 科室

设备 规格 产品 名称 型号 标准 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 生产 价格 厂家 （万元） 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 申 请 单 位 意 见 门诊诊疗人次（人） 住院人数（人） 人均住院费用（元） 床位使用率 次均门诊费用（元） 次均住院费用（元） 平均住院日 药占比 （公章）

法定代表人签字： 年 月 日 说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。

2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。

定点类别： 县定点级别： 区审诊疗科目： 核意 （公章） 见 负责人： 年 月 日 市 局 复审 意 见 备注：

（公章） 负责人 ： 年 月 日