我单位自愿申请成为北京市基本医疗保险定点医疗机构, 遵守医疗保险各项规章制度，愿做以下承诺：
一、本医疗机构在申请定点医疗机构过程中所报材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果，3年内不再申请。
二、本医疗机构近3年无卫生计生、中医、食品药品监管、发改、人力社保等有关部门给予的处罚、处理等违规记录（包括曾经使用名称的违规记录）。
三、执行国家和本市物价政策。 四、诚信合法执业，无弄虚作假行为。 五、本医疗机构不设承包、租赁科室。
六、能够自行配备符合医保信息系统建设要求的有关设备，在规定时间内完成信息系统改造和其他准备工作，满足参保人员刷卡结算工作要求。
七、积极配合医疗保险管理部门的工作，如不能按时完成各项准备工作，愿自动放弃本次签订基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议。
八、我单位不会以任何形式干扰医疗保险经办机构工作，不向工作人员赠送礼品、礼金、有价证券等，不安排宴请或其他活动，如有违反，自愿被取消申请资格。
九、我单位如本次签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议，自签订协议之日起，无特殊原因，一年内不增加执业地址、不变更机构类别。
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法人签字： 单位名称（章）： 年 月 日
（注：一式两份。申请单位、所在区医疗保险经办机构各留存一份）
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