线路一种工作票

工作负责人（监护人）： 单位和班组： 计划工作时自 年 月 日 时 分 工作负责人及工作班人员总人数共 人 间 至 年 月 日 时 分 是否办理分组工作派工单：□是，共 张； □否 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 停电线路名称： 工作地段： 应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（厂站名及双重名称或编号）： 应合的接地刀闸（注明双重编号或编号）或应装的接地线（装设地点）： 工作要求 的安全措施（必要时可附页绘图说明） 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 其他安全措施和注意事项： 应装设 线路名称及杆号 的接地线 接地线编号 签发 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分 接收 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 □工作许可人负责的本工作票 “工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。 保留或邻近的带电线路、设备： 工作许可 其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 许可方式： 时间： 年 月 日 时 分 指定 为专责监护人。 专责监护人签名： 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 安全交代 工作班人员（分组负责人）签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作间断时间 工作 工作 方 工作 工作 方 许可人 负责人 式 工作开始时间 许可人 负责人 式 工作间断 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 不需变更安全措施下增加的工作内容： 工作 任务 工作负责人签名： 工作票签发人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作负责工作票签发人签名： 原工作负责人签名： 工作 人 现工作负责人签名： 变更 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 变更情况 工作许可人/工作票签发人 工作负责人 变更时间 工作班人 月 日 时 分 员 月 日 时 分 月 日 时 分 有效期延长到 月 日 时 分。 工作延期 工作许可人签名： 工作负责人签名： 申请方式： 时间： 年 月 日 时 分 全部作业于 月 日 时 分结束，线路（或配电设备）上所装设的接地线共（ ）组和使用的个人保安线已全部拆除，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，已恢复作业开始前状态。 作业 终结 工作负责人签名： 工作许可人签名： 终结方式： 时间： 年 月 日 时 分 工作 许可人措临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复。 票的 施 终结 终结 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 未拉开接地刀闸双重名称或编号： 共 把 汇报 未拆除接地线装设地点及编号： 调度 共 组 值班负责人签名： 值班调度员： 时间： 年 月 日 时 分 备注（工作转移、安全交代补充签名等）：

施工班组成员：