血府逐瘀汤临床应用探微

摘要】 血府逐瘀汤主治胸中血府血瘀证，经古今医家发挥，成为临床治疗血瘀气滞证的基本方，应用于各种疑难杂症。 【关键词】血府逐瘀汤 血瘀证 医案医话

血府逐瘀汤出自清代王清任之《医林改错》, 由当归三钱、生地三钱、桃仁四钱、红花三钱、枳壳二钱、赤芍二钱、柴胡一钱、甘草二钱、桔梗一线半、川芎一钱半、牛膝三钱等11味药物组成。笔者通过“读经典，做临床”学习《医林改错》，应用血府逐瘀汤治疗诸疑难杂症，疗效颇著，兹举验案数则。 1 郁证（心里热）

1.1原文：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火愈凉愈凝。三两付血活热退。”

1.2病案 林某，女，51岁。2009年11月24日初诊，主诉五心烦热、心烦失眠半年余，加重20余日。患者述停经半年，易生气紧张，渐感心中烦热、心烦失眠，阵发性汗出，曾多处就诊效不显，近20余日胸中阵发性烘热，夜间为重，入睡困难，不能盖衣被，口干但不欲饮，舌质紫暗，舌下脉络迂曲，舌苔薄少，脉弦数。心电图及血生化均正常。诊断郁证；辨证肝郁化热，胸府血瘀，瘀热扰心。治以疏肝解郁,化瘀清热。方以血府逐瘀汤化裁：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，当归10g，川芎10g，柴胡10g，枳壳6g，牛膝10g，珍珠母30g（先煎），生地10g，丹皮10g，白术10g。6剂后二诊，患者述病情大减，胸中热每日发作2～3次，时间缩短，汗出减少，睡眠仍不欲覆衣被，舌紫暗，苔薄白，脉弦细。原方去珍珠母，加栀子10g以清胸中烦热。6剂后三诊病情已明显改善，继守方服用6剂，后患者来访诉病情痊愈。

1.3按：本例病起于情志不舒，初则肝郁气滞，久而血行不畅，血瘀胸府，瘀久化热，瘀热内扰而见五心烦热，烘热汗出，入夜阴气盛不能透达故加重，治之法当疏肝解郁，化瘀清热，取血府逐瘀汤再加清解郁热之品获效。 2 不寐

2.1原文：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”又：“夜睡梦多，是血瘀，……外无良方。”又：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀……。”

2.2病案 孙某，女，44岁。2010年9月3日初诊。主诉失眠3年余。自述3年前突受惊吓，精神极度紧张，不能入眠，每睡1～2h即醒，辗转于省市医院，阅前医处方西药皆安定、佐匹克隆等，中药多为酸枣仁汤、重镇安神类，近来服用氯硝西泮方能入睡。症见患者形体消瘦，面色晦暗，烦躁不安，言口苦，晨起尤甚，绝经二年，舌质暗，边有瘀斑，舌苔薄黄而燥，脉弦数。血压、心电图、血生化均正常。诊断：不寐；辨证瘀血扰心。予活血化瘀, 镇静安神。处方:桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地15g，柴胡6g，牛膝15g，枳壳12g，珍珠母30g，丹参30g，龙齿15g。6剂后二诊，患者述夜间能睡3～4小时，仍多梦口干，原方去枳壳，加百合15g，合欢皮15g，继服6剂。三诊述睡眠约5～6小时，后守方守法调治1月余，失眠渐愈未再复发。

2.3讨论: 不寐一证，病因繁杂而多。阴阳不交，阳不入阴是其主要病机。本例因突受惊吓，导致神不守舍而失眠。经曰：惊则气乱。气乱则血行瘀阻，心血逆乱，扰及心神。患者形体消瘦，面色晦暗，舌质暗，边有瘀斑，脉弦，均为血瘀脉络之象。病初气机郁结，乃伤及气分，久则血行不畅，夜卧血不归肝，伤及

血分而入络，瘀血内阻，心神失养，神不归舍。故治以活血化瘀为主，兼以镇静安神，方证相符，应手而效。 3 汗证

3.1原文：“醒后出汗，名曰自汗，因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤……。”

3.2病案 王某某，男，59岁。2010年8月17日初诊，主诉汗出过多1年余。自述有中风史2年，近1年来阵发性自汗出，以头及上半身为多，发作时头部汗出如流水，持续1小时许，每天发作多次，多处延医疗效不佳，伴周身怕冷畏寒，夏季也着长衣长裤，颈裹围巾，心烦失眠，易紧张，周身酸痛，查其面色晦滞无泽，舌质青紫，舌苔白，脉象沉弦。心电图、血生化均正常。诊断：汗证（自

汗）。辨证血瘀脉络，阳气不行。治以活血化瘀，温阳通络。予血府逐瘀汤加味：桃仁10g，红花10g，赤芍15g，当归10g，川芎12g，牛膝10g，熟地18g，柴胡6g，白术18g，桂枝6g，炙甘草10g。水煎每日分三次饭前服。6剂后二诊汗出

减少，畏寒也减轻甚多，仍心烦失眠，原方加炒栀子10g，继续调服10余剂而愈。 3.3按语：汗出一证，诚如王清任所言，诸医家多认为白昼自汗属于气虚不固，夜间盗汗属于阴虚火旺，治疗多宗补气固表、滋阴泻火之法，临床也多有良效。然有患者取上法治之罔效，当思辩治是否得法，本例以其面色晦滞，舌质青紫辨之属血瘀不行，脉络瘀阻，阳气不得畅行，表失卫固，汗液自出。宗王氏“血瘀亦令人自汗、盗汗”，用血府逐瘀汤调治而获效。 4 疑难杂症

4.1苏××，男，58岁。2011年4月21日初诊，诉不能坐4月余，坐则肛周疼痛、欲便，片刻难耐，平卧或站立则症状消失，看电视也取站位，痛苦异常，因久站乏力，每日间需抱杖而行，扶杖而立，在数家医院门诊或住院治疗未获效。询问病史，半年前患中风，医告之难治易反复，此后即寝食难安，多思多虑。来诊时诊脉后即刻站起，查其面色泛青，舌质紫暗，舌苔白厚，脉象沉弦。思之良久，考虑当属疑难杂症，因疑病重，气结不畅，久病入络，导致络气郁滞，络血瘀阻。取血府逐瘀汤加减：桃仁12g、川芎10g、赤芍10g、当归12g、牛膝15g、柴胡6g、枳壳10g、桔梗6g、郁金10g、薄荷6g、桂枝10g。服药6剂后二诊述有效，症状较前略减，看电视能坐1小时左右，守原方继服6剂，病愈大半，继调方又服10余剂霍然而愈，随访未再复发。

4.2按语： 《医林改错》中有“瞥闷，即小事不能开展，即是血瘀，三付可好。”“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀，一二付必好。”本例病症特殊，不能耐坐，坐则周身不适，初始无方可用，后据面色泛青，舌质紫暗，脉弦之象辨为血瘀之证，另患者发病乃思虑过度，久之气结于内，血瘀脉络，正所谓“久病入络”，投以血府逐瘀汤效如浮鼓。亦如王清任所言: “使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”

结语：血府逐瘀汤原方治疗“头痛、胸病、胸不任物、胸任物、天亮出汗、食自胸后下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆（俗称打咯）、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热”诸19病证。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血祛瘀，牛膝破瘀通经，引瘀血下行，桔梗载药上行，甘草缓急止痛。气行则血行，配柴胡、枳壳疏肝理气。诸药相合，共起活血化瘀，行气止痛之功。其配伍特点：一是气血兼顾，以化瘀为主，理气为辅。二是活血理气寓养血滋阴，使瘀去正不伤，理气不耗阴。三是升降同用，

使气血升降和调。笔者学习体会，血府逐瘀汤是治疗一切血瘀诸证的基本方，中医之精髓在于辨证施治，原方证虽19，然变化无端，临床当在撷取主证，辨证准确，正如王清任所言，凡“胸中血府血瘀之症”，当灵活运用，必获良效。

参 考 文 献 [1] 清·王清任.医林改错[M].北京:人民卫生出版社，2005.8.