卒中的康复训练

临床研究

CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT

中外医疗卒中的康复训练

陈吉香

张丽艳

丁原森

山东龙口

(山东省龙口龙矿集团洼里煤矿职工医院265714)

【摘要】卒中是常见的多发病之一,它具有发病率高、死亡率高、致残率高的三大特点。我国脑卒中发病率为居世界第二位,卒中后临床中发现几乎所有的患者急性期过后都会留下各种不同程度的后遗症,严重影响患者的生活和工作,给病人及其家庭带来沉重负担,为此近几年来我们根据不同类型卒中、不同后遗症制定比较合适的、系统的康复计划。这些计划最初1~2个月在医院实施,出院后在家继续进行。通过追踪采访或病人来院复查记录康复效果。与以往对比,患者神经功能缺损的恢复明显,提高了临床疗效,致残率明显下降,值得推广使用。【关键词】卒中

康复训练

【文献标识码】A

【文章编号】1674-0742(2008)07(c)-0061-02

【中图分类号】R493

1康复训练的目的

采用以功能训练为主的多种有效错施加速神经功能的康复进

等症状,即可坐起。坐位时间由短到长,并逐渐锻炼坐卧平衡,双下肢垂在床边,最后可下地坐椅。

程,减轻卒中导致的残疾程度,使病人回归家庭和社会,获得较好生活质量。

5.3站立及行走锻炼

在锻炼行走前,要充分锻炼躯干肌及四肢的肌力和关节的活动

2康复训练的作用

可以调动病人的主观能动性,克服单纯依赖药物的思想和消极

度,达IV级时方可站立,并在陪人扶持下,严密观察有无直立性低血压(如站立时出现心慌、头晕、出汗、血压下降等),如出现自立性低血压应立即卧床。以后再逐步进行锻炼,使机体逐步适应站立。先由助手扶助站立,后再独立站立。在站立的基础上,由助手扶持做迈步训练,进一步可借助器械或拐杖辅助行走,最后可练习上下台阶,同时可做些日常生活动作的训练,如穿衣、洗漱、大小便等。逐步达到生活能够自理或做简单家务等。

情绪,可摆脱病理状态,恢复生理状态,并能促进神经再生,发展代偿功能。可反射性的提高大脑皮质和丘脑的兴奋性,从而可以加强对全身各系统的调整作用,并能提高人的情绪,增强战胜疾病的信心。

3康复训练的内容

正确体位的摆放、床上训练、坐位姿势、站立训练、行走训练、日

常生活训练及语言、呼吸、吞咽功能训练;作业技能训练和辅助工具使用指导等。

5.4其他功能训练

进行语言训练时,要与病人多交谈,从口型、发音、语言表达逐

4康复训练开始的时间

尽早开始训练是取得功能恢复的关键,主张待病情稳定后,康

步训练,反复强化;对饮水呛咳、吞咽困难的病人应先保留胃管,以便保证水分及能量的供应,期间要鼓励病人多做吞咽动作、促进吞咽功能的恢复,待病人能进食后再拔胃管。

复训练越早越好。脑梗死病人,如无意识障碍,而且生命体征稳定,在发病后第2天即可被动运动。对于大面积脑梗死病人待急性期过后,意识清醒,血压、体温、脉搏稳定,肌张力增高后,即可尽早开始被动训练。脑出血一般在一周后开始被动运动,因一周后血肿开始吸收,血肿周围开始出现环行增强,此时只要血压平稳不会有继续出血或再出血的情况。(应根据出血部位、出血量、意识状态等具体情况来确定康复训练的时间)

6康复训练的注意事项

6.1偏瘫患者进行运动的时间须由长到短,运动次数由少到多,动

作由简到繁。偏瘫患者进行康复训练有很多困难,因此必须充分发挥病人的主观能动性,持之以恒,艰苦训练,不要急于求成,要讲训练质量。

6.26.3

被动运动时关节的活动度不能超过正常范围。特别是瘫痪侧

5康复训练的步骤的肩关节,因关节周围肌肉松弛,很易造成关节脱臼。

以下情况不宜作训练:

(1)血压在195/120mmHg以上或90/60mmHg一下,经常有头痛、头晕者。

(2)安静时心率在100次/分以上,运动后心率在130~140次/分或伴有心律失常、心力衰竭、心绞痛。

(3)合并有肺炎,泌尿系感染或发热的病人(4)肝肾功能失代偿期。

5.1被动运动

瘫痪的肢体不能主动活动,并且早期因神经血管营养障碍,常有水肿,如果持续压迫,可形成褥疮,长期则可形成废用性肌萎缩、挛缩畸形、关节强直或脱位。因此,被动运动是非常必要的。

开始时可在床上做四肢的伸曲和抬起运动,先做大关节活动,后做小关节活动,运动范围由小到大,两侧肢体同时成交叉运动。同时要求病人对瘫痪肢体进行意识运动。这样可使神经冲动不断产生和传递,以争取出现主动动做。被动运动须由医务人员或家属帮助完成。

6.4应早期进行,并遵循个体化原则,制定短期和长期治疗计划,分

阶段因地制宜地选择治疗方法。对病人进行针对性和技能训练,并不是千篇一律。

5.2坐起锻炼

坐起前的准备阶段,先做躯干肌锻炼,如抬头、翻身、两肘支撑

6.5康复训练期间一定要做好安全保护工作,以防发生意外伤害

(下转第63页)

力锻炼,然后先将头抬起300~60°,如无头晕、恶心、面色苍白、出汗

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临床研究

全拔牙的前提之一。

3.2拔牙对老年患者心血管疾病的影响

研究表明,老年患者拔牙中会因恐惧、紧张、疼痛及手术刺激产

生应激反应,术中的心率和血压多数较术前有所增加。而老年高血压患者拔牙中会因情绪紧张,造成中枢神经兴奋,激发神经末梢释放肾上腺素、去甲肾上腺素,进一步升高血压。高血压患者麻醉中和拔牙中,突然增高的血压可瞬间接近或突破允许拔牙的血压界限(180/110mmHg),诱发一系列高血压并发症。如脑溢血、卒中、心脏性猝死、室性早搏、窦性心动过速等,危及生命。甚至即便术前已用药控制,但术中的心理紧张和疼痛刺激仍可使心率加快、血压再次上升。老年心血管患者的恐惧、紧张、焦虑、睡眠不足或过于劳累所致的精神疲劳等因素比拔牙创伤对患者血压变化影响要大。因此,恐惧、紧张等精神因素在老年患者拔牙中占有很重要的地位。

3.3心理调节在安全拔牙中的作用

拔牙带来的心理紧张状态,会导致老年患者生理上的变化,如

释放大量儿茶酚胺,引起肾上腺素和去甲肾上腺素大量分泌等,从而导致患者心率、心肌收缩力和心输出量增加,血压升高等。尤其是有心血管疾病的患者,其拔牙术前、后的血压及心率显著变化。因而在拔牙前及拔牙过程中对患者进行适当的心理调节和诱导,可明显减少患者拔牙前后心血管方面的变化(可以降低拔牙过程中的血压和心率、减少拔牙时的血压和心率的过大波动),减少不良症状的发生。本文通过对老年病人在围拔牙期的心理调节,进行了一次多个牙的拔除,78例病人中6例出现短暂的头晕和心慌现象,经过平卧休息和吸氧后完成了拔牙手术。心理调节下拔牙的理论依据是通过正确的心理暗示、交流、分散病人注意力等使患者对恐惧和紧张产生不同程度的自我控制能力,从源头上降低了交感

神经的活性,

起到避免拔牙过程中患者的血压和心率的大幅度波

动,从而大大提高了手术的安全性。当然,拔牙过程中的轻柔、仔细操作和完善的麻醉,绝对无痛下拔牙等都是心理暗示下拔牙成功

与否的重要因素。

3.4心电监测和安全拔牙的关系

理论上说,使用各种心电、血压监测仪,全过程动态监测麻醉

前、麻醉过程中、麻醉后拔牙过程中及拔牙后的血压、心率、心电图情况,即全程动态心电血压监测措施,可以较早的发现拔牙患者的心电和血压的变化,以便有效地预防和治疗拔牙过程中可能出现的并发症,提高拔牙的安全性,可为老年患者拔牙带来安全保障。但,现实中存在以下问题:(1)基层医院口腔科条件有限,不具备为每位拔牙的老年患者提供全程动态心电血压监测措施的条件;(2)很多老年患者经济条件有限,不可能支付拔牙时额外的全程动态心电血压监测费用;(3)并非每位老年患者拔牙时都需要全程动态心

(上接第61页)事故。

6.6保持稳定的情绪,避免大便干燥,避免过于疲劳,保证足够的休

息和睡眠,适当安排训练时间和运动量。参考文献

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中外医疗电血压监测;(4)全程动态心电血压监测只是一种观测手段,并不能直接降低患者血压升高和心率的增快;(5)在身体上连接着多根导线、配备多名医务人员的全程动态心电血压监测环境中,更容易加重老年患者拔牙时的心理负担。病人可以通过对拔牙过程中的心电监测形式、多名医生参与的视、听、触觉来加重暗示自己拔牙的危险性,从而不自主的出现心血管系统的不良反应。因此,对老年心血管病患者的拔牙,最重要的是拔牙前有效的心理调节、消除患者顾虑,减轻思想负担、避免客观环境对病人的不良刺激,才可以有效的预防和减轻病人拔牙恐惧心理的产生,减少不良反应和并发症。除了严重心脑疾病患者外,全程动态心电血压监测并不是必须选择。人为地造成治疗环境的紧张化,反而可能加重病人的恐惧心理,影响治疗。

总之,心理调节是杜绝术后并发症的自身抗体,尤其对老年患者更为重要。如果注意在生理上和心理上共同调节,就可以保持一个稳定的情绪,

患有多种慢性病的老年人最主要的是恐惧心理,怕

麻醉并发症、拔牙疼痛。另外患者的经历不同,性格特征、文化修养各异,所表现的心理活动和情绪障碍亦不相同,可出现矛盾心理和焦虑情绪。因此,老年患者拔牙时的心理调节最为重要。虽然完善的术前准备和术中监测及保障措施是保证安全拔牙的首选条件。但由于国情特殊,目前大多数基层医院口腔门诊存在着日益增多的拔牙病人和监测设施缺乏的矛盾,因此,开展在无心电监测条件下对老年人实施安全拔牙手术的临床研究是需要的。笔者通过对老年人在无心电监测条件下进行安全拔牙的研究,认为在严格掌握适应症的前提下,通过围拔牙期的心理调节、良好的麻醉效果和熟练的拔牙技术,可以完成大多数老年病人的安全拔牙手术[1~7]。参考文献

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(收稿日期:2008-06-20)

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(收稿日期:2008-06-16)

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