县（区）： 报考科类： 考生号：
姓名 性别 毕业学校 考生户籍 详细地址 省 市 县 镇（乡、街道）村（居委会） 户籍迁入时间： 年 月 日 称谓 姓名 户籍详细地址 省 市 县（区） 镇 （乡、街道） 村（居委会） 省 市 县（区） 镇 （乡、街道） 村（居委会） 父亲或母亲 或法定监护人户籍情况 我已知晓农村订单定向医学生报考条件。 本人承诺以上所填写的内容和提供的材料真实、准确，如有弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。 考生签名： 2020年 月 日 以上部分由考生本人填写，请勿涂改。可打印，但签名须手书。 经核对 考生递交的户口簿等材料，考生及父亲或母亲或法定监护人为农村户籍（农村户籍认定按照“关于做好全省2020年普通高校专项计划招生工作的通知(赣招委字〔2020〕5号)”文件执行），考生本人具有当地县级 连续3年以上户籍。 招办 （附考生户口簿或相关证明材料复印件） 初审 意见 审核人签字： 单位盖章： 2020年 月 日 注：1.对不符合相应报考条件的不予盖章并及时反馈考生。
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2. 此件留存县（区）招考办，备查。
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