CT肺动脉造影联合肺通气灌注显像在肺栓塞抗凝疗程中的作用

Modem Practical Medicine, January 2019, Vol.31, No. 1

•临床研究•

CT肺动脉造影联合肺通气灌注显像在肺栓塞 抗凝疗程中的作用

杨琼芳，赵兰艳，方双燕

【摘要】目的评估采用CT肺动脉造影(CTPA)联合肺通气灌注显像(V/Q)指导肺栓塞抗凝疗程对于1年内肺栓 塞复发率的影响。方法307例肺栓塞患者分为观察组153例和对照组154例，经正规低分子肝素联合华法林抗 凝治疗后观察组采用CTPA联合V/Q显像检查评估是否终止抗凝治疗，对照组则采用单纯的CTPA检查，对终止 抗凝治疗的两组门诊随访1年，分别评估两组抗凝疗程、复发率及出血发生率的差异。结果两组一般资料和临 床特征差异均无统计学意义（均P> 0.05)。观察组平均抗凝疗程为（5.78±1.65)个月，对照组平均抗凝疗程为 (5.03±1.93)个月，两组差异有统计学意义CP< 0.05)。观察组与对照组停止抗凝后1年内的复发例数分别为8例 (5.23%)和22例(14.29%),两组复发率差异有统计学意义CP < 0.05);观察组和对照组抗凝期间分别有9例(5.88%) 及5例(3.25%)患者出血,两组出血发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。两组血氧分压(Pa02)及血浆D-二聚体 水平差异均有统计学意义(均尸< 0.05),而两组二氧化碳分压差异无统计学意义(？> 0.05)。结论采用CTPA 联合V/Q显像检查的方法指导肺栓塞的抗凝疗程能更显著地提高PaO»同时降低肺栓塞的复发率。【关键词】肺栓塞;CT肺动脉造影;肺通气灌注显像;复发率

doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2019.01.008【中图分类号】R563.5【文献标志码】A

肺栓塞（PE)是内源性或外源性栓 子阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障

1

资料与方法

【文章编号】1671-0800(2019)01-0022-03

所有患者均每3个月门诊复查CTPA评 估PE的吸收情况，对于CTPA仍提示有

碍的临床综合征。肺循环和呼吸功能障 1.1 一般资料收集2015年1月至 血栓存在,则继续延长抗凝治疗3个月。碍是其主要临床及病理生理特征。PE 2016年12月入住温州医科大学附属东 对照组采用复查CTPA指导抗凝治疗终 若CTPA提示未见PE明确征象，则 发病率逐年上升，在心血管疾病中位居 阳医院的经CTPA确诊的急性PE患者 点，按随机数字表法分为观察组 停止华法林抗凝治疗，进入每2个月1 第三，仅次于冠心病及高血压[1]。急性 共307例，直 d内的病死率超过15%[2]。抗 153例和对照组154例。所有PE患者 次的门诊随访阶段评估PE有无复发，PE患者30

观察组则需在CTPA检 凝治疗是非大面积PE的基本治疗方案， 均符合《2010年急性肺血栓栓塞症诊断 至随访满1年。

Q检查，若V/Q提 2014年版欧洲 查阴性时同时给予V/及时抗凝能显著降低病死率，从而改善 治疗中国专家共识》和《患者预后[3]。但各型PE的抗凝疗程仍 心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗 示肺血流灌注仍未恢复，则建议继续延长 不尽一致接踵而至的问题就是停止 指南》，并且按指南推荐的治疗方案接受 抗凝治疗3个月后再次复查V/Q,直至V/ 抗凝治疗后PE的高复发率及长期抗凝 抗凝治疗。则考虑停止 所有标本采集及检查手续均 Q提示肺灌注显像未见异常，并在此后的1年内每2 治疗所致的出血发生率。为了进一步规 遵循赫尔辛基宣言的原则，并经本院伦 华法林抗凝治疗，范PE的抗凝疗程及避免长期抗凝所带 理委员会批准，签署《伦理知情同意书》， 个月1次门诊随诊复查评估PE有无复 对于所有PE患者停止抗凝治疗时抽 来的高出血风险，本研究首次采用CT肺 同时被检者自愿签署知情同意书，整个 发。动脉造影（CTPA)联合肺通气灌注显像 过程严格按照实验规定的程序进行。(V/Q)的评估方法用于指导307例PE

取动雜5 ml待测血气分析[血氧分压

1.2方法确诊PE患者的治疗方案均 (PaCW及二氧化碳分压(PaCOO]，静脉血

患者的临床抗凝治疗终点，进一步规范 为低分子肝素钙针桥接华法林抗凝。低 10 ml待测血浆1>二聚体。采用丹麦雷 抗凝疗程,现报道如下。

基金项目：金华市科技计划公益项目 (2017-04-25)

作者单位：

322100浙江省东阳,温州医

科大学附属东阳医院

通信作者：杨琼芳，Email: qfyl95581@163.com

分子肝素钙0.1 ml/10kg,每12小时1次, 皮下注射，第1〜3天加用华法林3 mg/d

度ABL800全自动血气分析仪及配套的 原装试剂盒测定Paa及PaCa;采用法国

口服，依据每天的国际标准化比值 STA^COMPACT全自动血凝仪以快速酶 (INR)调整华法林的剂量。待INR连续 联免疫吸附法(ELISA)测定D-二聚体。2次达2.0以上停用低分子肝素,单独华 1.3复发标准随访期间若出现气短、 法林抗凝治疗。并带药出院，每周PE亚 呼吸困难、胸痛、略血及晕厥等症状，复 疑诊再次发专科门诊复查INR调整华法林的剂量。查D-二聚体明显高于正常，

现代实用医学2019年1月第31卷第1期

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表1

两组一般资料比较

基础疾病[例(％)]

慢性阻塞性肺疾病高血压房颤

47(30.72)52(33.77)

0.33> 0.05

表2

观察组(n=153)105(68.63)19(12.42)6(3.92)87(56.86)12(7.84)43(28.11)18(11.76)

冠心病

糖尿病

26(16.99) 13(8.50) 18(11.76) 12(7.84)22(14.29) 11(7.14) 21(13.64) 12(7.79)

0.43 > 0.05

0.20>0,05

0.24> 0.05

0.00>0.05

性别平均年龄男

女

（岁）

生急性PE,并经CTPA或V/Q进一步证 实，即诊断为复发性PE。

1.4不良反应评价主要针对抗凝治 疗所致的出血风险评估。根据GUSTO 出血分级标准判断出血情况。（1)严重

组别例数

观察组15383 70 74.35±7.96对照组15488 66 73.75±8.18/(0值

0.27 >0.05

(0.64)>0.05

或威胁生命的出血：颅内出血或血流动 P 值 力学受损且需要干预的出血;（2)中度出

血:需要输血，但不导致血流动力学受损 临床特征

的出血；（3)轻微出血:不符合严重和中 呼吸困难度出血标准的出血。出血部位主要有口 胸痛腔、消化道、呼吸系统、泌尿系统、皮肤、 略血阴道和颅内等。

1.5统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准 差表示，采用f检验;计数资料以率表示, 采用;tr2检验。■?< 0.05为差异有统计学 意义。2

结果

组别观察组对照组胸闷晕厥咳嗽发热

两组临床特征比较例(％)

对照组〇2=154)

97(62.99)27(17.53)11(7.14)95(61.69)9(5.84)50(32.47)24(15.58)

r值1.091.581.520.740.480.690.95

P值0.300.210.220.390.490.410.33

表3两组血气PaO:、PaC(X及血浆D-二聚体比较D-二聚体（pg/ml)Pa〇2(mmHg)

0.64±0.410.88 士0.55

4.41

80.20±24.1373.05±16.27

3.05<0.05

PaC02(mmHg)49.68 士 14.4352.12±13.80

1.49> 0.05

2.1两组一般资料和临床特征比较 两组一般资料和临床特征差异均无统计 学意义(均P > 0.05)，见表1〜2。

<0.05P值

注:1 mmHg 0.133 kPa

代价是出血率增加，且无病死率获益M。 凝治疗疗程是安全可靠的。基于采用联

2.2两组抗凝疗程比较观察组平均 本研究采用CTPA联合V/Q显像检查的 合检查的手段评估抗凝治疗终点能显著 以指导抗凝终 降低PE复发率，其理论基础考虑可能如 抗凝疗程为（5.78±1.65)个月，对照组平 方法评估PE的吸收情况，适当延长了抗凝疗程，但显著降低了 下:CTPA能显著提高肺动脉段以上血栓 均抗凝疗程为（5.03±1.93)个月，两组差 点，异有统计学意义0=3.65，P < 0.05)。

而V/Q显像则能提高亚段血 第1年PE的复发率，且整个抗凝期间的 的检出率，

栓检出的灵敏度[1°];两者联合能同时发

2.3两组抗凝治疗后复发率及出血发 出血发生率无明显增加。生率比较观察组与对照组停止抗凝后

Q显像的高灵 目前国内外更多的研究集中在抗凝 挥CTPA的高特异性及V/

，弥补各自检查的不足，从而减少漏诊

5_7]，PE的抗凝疗程仍 髓1年内的复发例数分别为8例（5.23%) 疗程及复发率方面[

抗凝治疗 率及误诊率，更精准地评估病情[11]。因此, 和22例（14.29%),两组复发率差异有统 然存在争议。近期文献表明，3,8];部分患者 本研两者齡检查财法指雖凝 计学意义(/=7.14,户< 0.05);观察组和 的标准疗程为至少3个月[

能显著降低PE的复发率。则需延 治疗终点，对照组抗凝期间分别有9例（5.88%)及 因其血栓危险因素的持续存在，5例(3.25%)患者出血，两组出血发生率 长抗凝治疗时间M。而本研究结果表

此外，在本研究中发现正规抗凝疗

PE的抗凝疗程少则3个月，多数> 程结束时观察组PaO,较对照组明显升 差异无统计学意义(/=1.22,户> 0.05)。 明：甚至长达1年以上不等，究其原 高，原因可能在于抗凝药物改变患者的 2.4两组Pa02、PaC02及血浆D-二聚体 3个月，长 高凝状态，提高肺部通气功能，从而改善 比较两组Pa02及血浆D-二聚体水平 因可能在于入组的PE患者存在高龄、

12]。而D-二聚体作为一种交联 手术或骨折等血栓形成高危因 血气指标[差异均有统计学意义(均P < 0.05),而 期卧床、两组PaC02差异无统计学意义CP >0.05),见表 3。3

讨论

素之一，导致抗凝治疗时间延长有关。 同时，本研究提示采用CTPA联合V/Q

纤维蛋白的特异性降解产物，是体内高 凝状态与继发性纤溶亢进、血栓形成的

显像的检查方法评估PE的抗凝治疗效 分子标志物之一[13]。本研究中观察组抗 果以指导抗凝治疗终点，在显著延长抗 凝治疗结束时血浆D-二聚体水平显著

原因可能在于低分子肝素 急性PE作为一种多病因的急性心 凝疗程的同时，明显降低停止抗凝治疗 低于对照组，

6]提 及华法林等抗凝药物的延长使用进一步 肺疾病，具有高发病率、高病死率及高复 1年内PE的复发率。Couturaud等[延长抗凝治疗对于预防VTE复发具 消耗PE患者体内凝血相关因子,从而进 发率的特点[3]。资料显示，PE及其他的 出，上述观念与本研究的结论 一步改善患者的高凝状态有关[14],该结 深静脉血栓(VTE)的复发率逐年增加[5]， 有重要意义。而且延长抗凝治疗期间的出血 论与李泽伦等[ia的报道基本一致。抗凝治疗作为其首要的治疗方案，能很 相符合。好地预防PE的复发，但长期抗凝治疗的

发生率并无显著增加，因此适当延长抗

综上所述，对于临床正规抗凝治疗

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的PE患者，若采用CTPA联合V/Q检

e419S-e496S.

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查的评估方法指导抗凝治疗终点，进一 [4] Konstantinides SV, Torbicki A, Perrier A, 步规范抗凝疗程，似乎能显著降低PE的 高复发率，同时亦可避免无限期的延长 抗凝治疗所带来的高出血风险。但由于 该研究的周期限制，停止抗凝治疗后5 年甚至10年的复发率如何尚未得知，值 得进一步研究证实。参考文献：

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收稿日期:2018-10-25 (本文编辑:陈志翔）

盐酸埃克替尼片联合贝伐珠单抗治疗EGFR

突变晚期非鳞非小细胞肺癌的临床研究

庞林荣，陈俊，陆静尔，黄佳，徐彩虹，李晖，周欣

【摘要】目的探讨盐酸埃克替尼片联合贝伐珠单抗治疗表皮细胞生长因子受体(EGFR)突变晚期非鳞非小细胞 肺癌(NSCLC)患者的疗效及安全性。方法收集晚期EGFR突变阳性的非鳞NSCLC患者共90例，分为治疗组 和对照组。所有患者均口服盐酸埃克替尼片治疗,剂量为125mg/次，3次/d;治疗组在上述基础上静脉滴注贝伐珠 单抗,7.5 mg/kg,每21天重复1次。两组均以21 d为1个疗程。结果治疗组客观有效率(ORR)为57.78%,疾 病控制率(DCR)为86.67%;对照组ORR为33.33%,DCR为68.89%。治疗组ORR及DCR均高于对照组(均P < 0.05)。治疗组和对照组的1年生存率分别为82.22%(37/45)和53.33%(24/45),两组差异有统计学意义(P< 0.05)。 治疗组高血压、蛋白尿、出血毒副反应发生率均高于对照组(均P< 0.05)，患者均可耐受，无需停药。结论&酸 埃克替尼片联合贝伐珠单抗治疗EGFR突变晚期非鳞NSCLC患者近期疗效较好，安全性好。【关键词】非小细胞肺癌;晚期;盐酸埃克替尼;贝伐珠单抗;疗效

doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2019.01.009【中图分类号】R734.2【文献标志码】

A 【文章编号】1671-0800(2019)01-0024-04

作者单位：315040宁波,宁波市鄞州人民医院 通信作者：陈俊，Email: plrl63@163.com