产科护理记录书写范文

产科护理记录书写范文

一、妇科护理病历书写范文

初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位 2.妊娠高血压疾病，产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜零落 医生签名 病 程 日 志 2004.12.19 3Am

患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因\"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次\"于2004年12月19日2时急诊入院. 一，病例特点： 1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.

2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因消失视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为\"左视网膜剥脱\"，1天前又消失右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而消失抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次消失抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余. 3，否认高血压史及抽搐史.

4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，养分中等，昏睡形态，尚能呼之能应，推

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入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性清音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测

6，帮助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L. 血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型 二，诊断与鉴别诊断：

1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因而预产期推算为2005年2月15日.依据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立. 2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，依据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.

3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不非常清晰，其母亲患高血压（详细不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期始终在银川系统保健至12.1，未发觉血压

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增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因消失视物不清，左眼较重，当地医院诊断为\"左视网膜剥脱\"，并来我院眼科确诊，同时相继消失右眼网膜零落的症状.但缺乏血压上升的变化记录过程，也无血压上升相应的不适主诉.而以抽搐发作作为其次个次要症状表现出来.故该诊断不能完全排解，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查能否有慢性高血压动脉硬化转变以及产后12周血压复查状况确定.

二、产科护理查房记录

为您供应一例记录，请您参考： 瑞金医院医疗行政查房 妇产科

时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼 妇产科 出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等 妇产科2007年医疗质量分析 一、工作量上升：

1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）; 病房医治量、手术例数上升。

2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）； 平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）

床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）

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二、目前面对问题： 1、医保费用超支 缘由：

(1) 医保病人、专科医院转入，检查、医治费用上升 (2) 腹腔镜手术增多

(3) 医保单病种目标低，手术费用高 对策：

(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素 (2) 减免不必要的收费

(3) 酌情考虑提高医保单病种目标 2、妇产科所属部门多，人员比较分散 3、工作量明显上升 (1) 进修医生大幅度较少 (2) 所属部门多，人员有限 (3) 调动人员乐观性，保证医疗质量 4、B超室 (1) 人员后继梯队急需培育

(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难 (3) B超室环境差，无通风设备。

5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。 6、应对产科生育高峰

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(1) 产房产休调整规划，添加床位

(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量 三、护理人员方面： 1、年龄老化、面临退休 2、专业性强、人员培育周期强

3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。 4、产科场地局促，设备陈旧。 四、需各科室协调的问题：

1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。 2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。

3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满足率。

4、门诊7楼周六无收费，病人多次来回于2~7楼，看法大、纠纷多。

5、住院病人周五11:30后和周六无心电图、胸片检查。病人等待时间长，住院天数长。

6、拷机问题。盼望多用拷机方式或书面方式通知，由于手机短信有时收不到，有时接到通知时间较晚，甚至是过期通知。 五、反馈与整改

1、门诊7楼周六无收费：经过门诊部协调问题已经处理并从本周六2007-7-7 开头实施。

2、急诊妇科诊室需配置听诊器和血压计：诊室内有立式血压计。

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3、建议：开展形式多样化的座谈会加强医患沟通；为了医院和学科的进展，重生儿医治和护理不能忽视。

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三、如何书写妇产科顺产记录

文章编号：1009-5519(2008)20-3118-02 中图分类号：R47 文献标识码：B

为了提高病历书写质量，笔者通过质量掌握小组每月检查反馈的内容，对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析，并提出防备对策，现引见如下。 1 材料与方法

1.1 一般材料：通过每月1次质量掌握检查妇产科2007年的病历200份，其中剖宫产88份，顺产45份，异位妊娠21份，其他46份。 1.2 方法：依据医院护理部组织的质量掌握小组每月检查反馈的内容，妇产科片区每月检查反馈的看法，总结妇产科护理记录书写存在的缺陷问题。 2 护理书写缺陷分析

2.1 材料收集不精确 、不完整：材料收集要求客观、精确 、准时、真实、完整。临床上由于各种缘由，导致护士与患者之间的沟通有限，沟通信息的偏差，观念差异，沟通时机把握不相宜，从而导致材料收集不精确 、不完善。次要缘由为临床护士未真实精确 记录患者反映的状况，护士掺杂本

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人的客观见解和评估。

2.2 记录无连续性：患者病情变化不能充分体现，患者的特别检查无记录，专科护理特点记录欠完善，大多护士只注意临床护理操作，未准时对使用措施后的状况进行评价，记录中未体现过程，患者病情变化不能充分体现，若消失医疗纠纷无法反映患者在住院期间医治护理连续性过程。 你看是不是这样的？

四、护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效果评价，构成护理病历。

书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。 在记录中应留意： 1.反映客观，不行存在任何客观偏见。从病人及其家属处取得的客观材料要用引号括明。

2.避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以推断确定护理问题。

二、方案护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。 1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康

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问题。

2.护理目标是制定方案的指南和评价的依据。 3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理方案；②标准化的护理方案；③计算机制定的护理方案三大类。 三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。 病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特别状况随时记录。

四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。

五、出院指点 出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。 出院指点的准绳：依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指点的内容：针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等

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方面的留意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。 入院引见： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院缘由： 间断气喘十一年，加重三个月，消失呼吸困难一天。 护理检查： √ 神志：清晰、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。 咳嗽：有痰、无痰。 √ 表情：正常、淡漠、苦痛面容。 对光反应：存在、迟钝、消逝。 √ 全身养分 良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：自若妨碍瘫。 √ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。 √ 五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。 过敏史（有无）。 √ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。 牙龈：正常、红肿、出血。 引流物及伤口状况 无 √ 心理形态 开朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。 其它：。

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