2024年慢性病管理工作计划（三篇）

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。

3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、____岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。

二、高血压病患者健康管理

1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。

2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

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3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%。

3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

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4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

2024年慢性病管理工作计划（二）

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定____年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

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4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对____岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

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5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。 四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换____次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。 五、培训

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按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估 1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，____岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

2024年慢性病管理工作计划（三）

一、引言

慢性病的防控一直是医疗卫生工作的重点之一，随着社会发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率和死亡率也在不断上升。为了更好地管理和控制慢性病，降低患者的病情和死亡风险，提高生活质

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量，需要制定一份详细的慢性病管理工作计划。本文将按照时间顺序，详细介绍2024年慢性病管理工作计划。

二、建立慢性病患者档案数据库

为了更好地掌握慢性病患者的基本情况和管理情况，我们将建立慢性病患者档案数据库。通过收集慢性病患者的个人信息、病史、就诊记录等数据，构建完整的档案信息，为后续治疗和管理提供依据。

三、加强慢性病健康教育宣传

慢性病的预防和管理需要患者主动参与，了解疾病知识，并采取积极的生活方式和自我管理措施。我们将加强对慢性病健康教育的宣传，通过举办健康讲座、发放宣传资料等方式，提高慢性病患者和公众的健康意识，增强自我管理能力。

四、定期健康体检和筛查

定期健康体检和筛查是慢性病管理的基础工作。我们将组织慢性病患者定期进行健康体检，包括测量生命体征、检查体格、做必要的实验室检验等，及时了解患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。同时，我们还将进行相关疾病的筛查，早期发现和干预疾病，提高治疗效果和生活质量。

五、建立慢性病管理团队

慢性病管理需要多学科的协作和专业团队的配合。我们将组建慢性病管理团队，包括专科医生、护士、社会工作者等，共同参与患者的治疗和管理工作。团队成员将根据各自的专业特长，提供全面的医疗和护理服务，为患者提供定期随访、药品管理、病情评估等服务。

六、推广远程医疗技术

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随着信息技术的发展，远程医疗已成为一种创新的医疗模式。我们将积极推广远程医疗技术，通过互联网和移动通信设备，实现慢性病患者与医生的在线交流和远程监测。患者可以随时随地咨询医生并获得相关指导，提高慢性病管理的效果和便利性。

七、加强健康管理平台建设

为了更好地管理慢性病患者，我们将加强健康管理平台的建设。通过建立慢性病管理信息系统，实现患者档案的电子化管理、患者信息的共享和传递等功能。平台将提供在线预约、健康管理建议、免费健康咨询等服务，为患者提供全方位的健康管理支持。

八、开展慢性病管理培训

为了提高慢性病管理工作的专业水平和质量，我们将开展慢性病管理培训。通过定期组织培训班、举办学术会议等形式，提高管理团队的知识和技能水平。培训内容包括慢病知识更新、管理技巧分享、最新治疗进展等，旨在提高患者的治疗效果和生活质量。

九、加强政策和法规的制定与实施

慢性病管理需要政策和法规的支持和保障。我们将在推进慢性病管理工作的过程中，加强相关政策和法规的制定与实施，提高慢性病管理的规范性和可操作性。同时，我们还将加强与相关部门和社区的沟通与合作，实现横向与纵向的资源共享和互动。

十、评估和总结慢性病管理工作

慢性病管理工作必须进行定期的评估和总结，及时发现问题，优化工作措施。我们将按照计划，制定慢性病管理工作的评估指标体系，并定期进行绩效评估。评估结果将被用于改进工作方法和推动慢性病管理工作的不断发展。

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以上就是2024年慢性病管理工作计划的内容，该计划将通过建立患者档案数据库、加强健康教育宣传、定期体检与筛查、建立管理团队、推广远程医疗技术、健康管理平台建设、开展慢性病管理培训、加强政策和法规制定与实施，以及评估和总结工作等一系列措施，提高慢性病管理的效果和质量，促进慢性病的防控和患者的健康管理。

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