目录
一、医疗质量管理制度 ................................................................................................................................. 3 二、处方制度 ................................................................................................................................................. 3 三、差错、事故登记报告处理制度 ............................................................................................................ 5 四、出、入院制度 ......................................................................................................................................... 6 五、转院、转科制度 ..................................................................................................................................... 7 六、院内感染管理制度 ................................................................................................................................. 8 七、手术制度 ................................................................................................................................................. 9 八、手术前讨论制度 ................................................................................................................................... 11 九、闭合性腹部外伤患者等应急预案 ....................................................................................................... 12 十、创伤性休克等应急抢救预案 ............................................................................................................... 12 十一、住院病人突发呼吸心跳骤停的应急预案 ....................................................................................... 14
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一、医疗质量管理制度
一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。
二、处方制度
一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。
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三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。
四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。
五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。
七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。
八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。
九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。
十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。
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十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。 十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。
十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。
十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。
十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。
三、差错、事故登记报告处理制度
一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。
二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。
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对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。 七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
四、出、入院制度
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一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。
二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。
三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。 四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。
五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。 六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。
五、转院、转科制度
一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
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二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。 三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理， 待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。
四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。
六、院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
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四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
重要的检查和治疗，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。
七、手术制度
一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进
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行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。
二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。
三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院长批准执行。
四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。
五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。
六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。
七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担
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任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。
八、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。 十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。
八、手术前讨论制度
一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。
二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。
三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。
四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。
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九、闭合性腹部外伤患者等应急预案
【 风险预案 】
1.立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量，尽量使用套管针或9号头皮针，必要时建立两条静脉通路。 2.遵医嘱静脉给予各种止血剂，全血或706代血浆等。
3.严密观察生命体征变化，用心电监护仪监测血压、心率、血氧饱和度，根据生命体征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量注入。 4.协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。
5.遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。
6.患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血，保持室内安静，清洁，空气新鲜，注意为患者保暖。
7.遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物，待手术。
8.做好患者心理护理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。 【 程序 】
立即通知医生 → 开放静脉通路 → 配合抢救 → 监测生命体征 → 腹穿 → 胃肠减压 → 绝对卧床休息 → 做好术前准备 → 做好心理护理
十、创伤性休克等应急抢救预案
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【 应急预案 】
1.及时通知医生的同时，迅速建立患者建立静脉通路，氧气吸入，补充血容量，由于失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直的血管，可用大号套管针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。
2.遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率＞120/min、血压＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应及时查找原因是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。 3.准备好各种抢救物品及药品。
4.抢救创伤性休克期间每15~30min测生命体征一次，病情稳定后改为1~2h一次，同时应用心电监护，病情允许时，去手术室处理（必要时）。 5.密切观察患者的神志面色，口唇，指甲的颜色，密切观察病情动态变化。
6.注意为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。
7.及时留取各种标本，并送检。 8.安慰患者和家属给患者提供心理服务。
9.按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确记录抢救过程。
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【 程序 】
立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程
十一、住院病人突发呼吸心跳骤停的应急预案
【 应急预案 】
1.急诊患者要检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交代病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交代患者病情，嘱其做好各方面准备。
2.护送人员在途中，应密切观察患者病情变化，能够对出现的情况做出判断并采取应急措施。
3.患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。
4.如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。
5.如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。 【 程序 】
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就地抢救 → 呼叫救护人员 → 转至急诊室或病房 → 继续抢救
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