（编号： ）
项目名称： 填写项目总名称 工程名称（合同段）：填写合同名称 施工单位： 填写总包或专业工程分包单位名称 监理单位： 工程变更提出单位： 工程变更理由： 工程变更部位： 填写施工单位、建设单位、监理单位、设计单位 填写对应的设计院设计联系单、基建办院建字文件号、领导的口头指令、施工现场发现的问题等 填写具体的变更发生的具体位置或区域 工程变更内容： 填写原设计及变更方案的描述，文字无法描述的以附件形式体现 附 件： 此次变更费用约(增加/减少)： 元，该费用由 承担。 经济性分析（必填）： 注：此价格仅供甲方决策参考，不作为最终决算依据。 施工单位意见： 负责人： （章） 日期： 监理单位意见： 负责人： （章） 日期： 注：
1.此表由施工单位填写，一式三份，建设单位两份，施工单位一份。
建设单位意见： 负责人： （章） 日期： 审计单位意见： 负责人： （章） 日期： 2.填写内容不符合要求或附件不全的，退回施工方重新填写；未经建设单位签字盖章的，不能作为施工、办理竣工及结算的依据。
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