评估次数 评估日期 儿童年龄 评估员 第 一 次 第 二 次 第 三 次 岁 月 岁 月 岁 月 评估记录 （P、E、F或X） 序 号 评估范围 评估项目 第一次 ▲1 ▲2 ▲3 4 5 ▲6 ▲●7 ▲●8 ▲9 10 ▲11 12 ●13 ▲14 ●15 ▲●16 摆弄物品 用掌心抓握物品 用拇指、食指和中指抓握物品 用拇指和食指捡拾物品 把物品放入大容器中 把小物件放入小瓶中 摇晃玩具 推动玩具车 拉绳 伸手入容器中取物 瓶中取小粒食物 基本操作能力 用食指按动玩具开关 打开盖子 一只手拿2块积木 把形状块插入形状板 标准位置敲打物品 逐页翻书 参考年龄 第二次 备注 第三次 0-6月 7-9月 12-24月 10-12月 12-24月 6-12月 9-12月 9-12月 9-12月 12-14月 12-24月 12-24月 12-15月 19-24月 24-36月 24-36月 ●17 ★18 ▲19 ●▲20 ●▲21 ▲22 ●23 24 ●25 ●26 ●27 ●28 ●29 ●30 ●31 ●32 33 34 35 36 ●37 38 39 40 ●41 ●42 ●43 ●44 握笔写画 手眼协调 双手配合 扭动玩具发条 用双手把玩物品 积木互击 双手拆玩具 双手拼装玩具 双手拼装较紧较小玩具 套圈 拧开瓶盖 穿洞板 叠起2块积木 叠起7块积木 叠起10块积木 穿中号的珠子 穿小号的珠子 穿微型的珠子 穿鞋带 从洞板中拿出小柱子 将小珠子放进小瓶里 解扣子 系扣子 快速对指 折纸 用掌心握笔 用拇指、食指和中指握笔 自己握笔在纸上涂鸦 仿画竖线 仿画横线 仿画圆形 24-36月 4-5月 9-12月 12-24月 24-36月 48-60月 12-24月 24-36月 48-60月 12-24月 24-36月 36-48月 24-36月 36-48月 48-60月 36-40月 12-24月 41-42月 41-42月 42-48月 48-53月 55-56月 12-24月 41-42月 12-24月 23-24月 27-28月 33-36月 ●45 ●46 47 ●48 ●49 ●50 51 52 ●53 ●54 ●55 ●56 ●57 ●58 ●59 60 61 62 63 64 ●65 66
工具使用 仿画十字 仿画正方形 连线 在指定范围内画直线 在指定范围内画曲线 描画曲线 线内涂色 抄写文字 用刀切开橡皮泥 把橡皮泥搓成条状 拉开或套上笔套 用胶棒贴配对图形 盖印章画 剪纸 剪断纸条 延直线剪纸 剪圆形 剪正方形 剪复杂图形 用橡皮擦掉格子内字体 把纸张放进文件袋内 用直尺划线10cm 39-42月 49-50月 53-54月 36-48月 48-60月 48-60月 48-60月 60-72月 24-36月 36-48月 24-36月 36-48月 36-48月 25-26月 36-48月 48-60月 48-60月 48-60月 60-72月 48-60月 48-60月 60-72月
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _______ ____________
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