隧道成洞净空检查记录
工程名称 施工日期 里 程 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 围岩级别 距中线的平距 （m） 不小于设计 工程编号 衬砌检查 实测值 检查部位 允许值 检查频率 高程（m） 半径或隧道半宽度 （m） 设计值 （m） 偏差 （cm） 检查日期 1点（拱顶点） 2 2ˊ 3 3ˊ 4 4ˊ 5 5ˊ 底板左侧 底板右侧 隧道底中线设计高程 附注 ：附草图（或照片） 、 检查验收意见： 年 月 日 施工技术负责人 年 月 日 年 月 日 监理工程师 项目(分部) 年 月 日 年 月 日 质量检查员
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