心血管病患者用药注意事项

心血管病人处方审查注意点

药师审查处方发药时应注意的问题

也是医师处方注意事项

如今人们对药师不再满足于为他们提供药品，而是要求提供安全有效的以患者为中心的用药服务。在药师走向临床、走向病人时，药师日常的工作显得更重要。而要做好这两项工作，药师不但要掌握好药物的剂量、用途、用法、不良反应，还要掌握好药物的药理作用、体内动态过程和各类药物的合理应用等。

一些年轻医师因缺乏经验，开处方时多注意对症下药，往往出现一些不合理的用药现象，所以药师审查处方发药时应注意以下几点：

从使用对象方面考虑：

使用对象是否正确：对于一些特殊人群，如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女的用药，应根据其特点注意有些不能使用的药物类别。如8岁以下儿童不宜使用喹诺酮类药物；孕妇禁用胃复安、阿司匹林、庆大霉素、卡那霉素等，卡马西平、己烯雌酚、青霉胺、苯妥因等；哺乳期妇女应慎用解热镇痛药、镇静催眠药、抗高血压药等；老年人由于生理功能的减退，并经常是患有多种慢性疾病，故用药时更应该注意，如抗感冒药物中大多会有伪麻黄碱类成分，患有高血压、冠心病、甲状腺机能亢进的老年患者均应慎用或不用，还有抗胆碱类药物如颠茄类、胃病的治疗药物如胃舒平等药品对于青光眼、前列腺肥大患者应禁用。

特殊病人的用药禁忌：如哮喘病人使用氨茶碱静脉注射及口服后，由于氨茶碱的中枢兴奋作用，患者出现心悸，医生在处方中开了普萘洛尔以减慢心率，但本品还会引起支气管痉挛，加重哮喘，甚至引起死亡，故哮喘病人禁用普萘洛尔；又如有的医生给糖尿病患者开出二甲双胍和普萘洛尔，由于普萘洛尔系β受体阻滞剂虽可表面地减轻二甲双胍出现的低血糖反应（心悸、出汗等），但由于普萘洛尔可阻抑肝糖的代偿性分解而使低血糖不能缓解，从而增加发生虚脱的危险性，故糖尿病患者不宜应用普萘洛尔，药师遇见此类处方，应与医生沟通，建议修改后再配药。

药物副作用要告知患者：对药物的非治疗性作用（副作用）、不良反应等，发药时应预先告诉患者，以免停用。如654－2服后会出现口干，要向患者讲明；再如盐酸曲马多（曼其丁）可引起体位性低血压，应告诉患者服药后不要剧烈运动等等。

药物的特殊用法 ：有些药物出厂时分两部分，部分患者因不会看说明书而不知所措。如云南白药中带一保险粒子，较重的跌打损伤患者应先服1保险粒子，轻伤及其他病症不必服，部分患者最后服之。再如，有的药物须注意服药时辰和初次大剂量，像强的松、灭滴灵等。药师发药时除用文字写清外，还应以语言向患者交待清楚，以免患者产生疑虑。

从使用医生方面考虑：

书写是否规范：有的医生在开处方时疏忽大意或因习惯、错写或不写剂型和规格，如山莨菪碱（654-2）每片5毫克，写成50毫克；硫酸阿托品注射剂有0.5毫克、1毫克、5毫克三种，而医生处方中只写一支，不注明是那种规格；泰胃美片（西咪替丁）有0.2、0.4、0.8三种规格，医生只写每次服一片；还有的医生处方潦草，龙飞凤舞，很难辨认；处方上应填写的项目如性别、年龄等都不填写，药师审核处方时如发现此类问题，应退回给医生，更正后方可调配。

了解医生用药意图：

从药物方面考虑：

一、药物体内动态过程

某医师为一胃溃疡患者开的处方为硫糖铝、雷尼替丁。硫糖铝在酸性条件下才能与胃黏膜结合起保护作用，而雷尼替丁抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高，破坏了硫糖铝所需要的酸性环境，故两药不宜合用。另一个对胃痛、恶心患者所开的普鲁本辛和胃复安同时出现的处方，显然也不合理。前者抑制平滑肌运动，而后者促进平滑肌运动。当时医师只考虑两种药的作用即前者止痛、后者止吐，而没考虑药物的机理和配伍后的效果。这时药师要向患者交待清楚：胃复安饭前服，普鲁本辛痛时服，二者要间隔一定时间应用。此类问题虽很简单，但屡见不鲜，因为医院每年要来一批年轻医师，临床经验少，所以要经常提醒。

抗生素不合理应用最常见。我们在工作中遇到过这样的处方，对有炎症的患者将阿莫西林、头孢拉定与琥珀酸乙酰红霉素（利君沙）合用，前者为青霉素、头孢类药物，后者为大环内酯类药物，二者合用致药物发生拮抗。前者是繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，二者合用，大环内酯类药物使细菌蛋白质的合成迅速被抑制，处于静止状态，致使繁殖期杀菌的青霉素、头孢类药物干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，而使抗菌效能降低。

七、药物名称

有很多药物名称相似，但作用大不一样，有的甚至相左。如处方中常错写的阿拉明与可拉明、消心痛与消炎痛、地巴唑与他巴唑、东莨菪碱与山莨菪碱等。药师要根据处方上

的其他药物看患者是什么病，以免出错，一字之差铸成大错的例子屡见不鲜。

同药异名：很多药厂为创名牌、抢市场，生产的药品都冠以商品名，从而造成大量的药品同药异名，如感冒药不下数十种，其中大多数都含有对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏等，但商品名都不同，医生不熟悉，很易重复用药，药师必须熟悉常用药品的通用名和商品名，以免造成重复用药而造成不良反应的发生。

药物成分、作用：对药物成分、作用如果不清楚，易重复用药，有的处方开了A.P.C，已有足量的解热镇痛药，还与力克舒、白加黑、康泰克等1或2种合用，A.P.C含有阿司匹林、非那西汀，力克舒、白加黑等同属解热镇痛药，重复使用，严重者既可能使患者虚脱，又造成经济损失，不宜合用。

三、药物配伍

药物配伍不当可使药效降低或毒副作用加重。如氢氧化铝（胃舒平）、硫酸亚铁、葡萄糖酸钙、次碳酸铋等高价金属阳离子的药物与四环素合用结果形成络合物，使后者吸收量减少，药效降低；呋塞米（速尿）与氨基糖甙类药物合用，二者均为内耳淋巴三磷酸腺苷酶抑制剂，增加了耳毒性；静滴大量青霉素应用0.9％生理盐水稀释，不宜用5％或10％葡萄糖稀释，因降低青霉素的药效，特别是盛夏，室温37℃度时，青霉素溶解后分子很快排成青霉素稀酸，而易引起过敏反应等。

是否有药物相互作用：西沙比利、阿司咪唑（息斯敏），特非那定等抗过敏药物与红霉素、西咪替丁、环丙沙星、酮康唑、伊曲康唑等同用，可引起致命性的尖端扭转窦性心率失常。在国外，西沙比利、阿司咪唑、特非那定等已有多个国家限制应用。国内也已采取了一些措施、如西沙比利、特非那定规定必须在医院由医生处方应用。阿司咪唑已改成每

次3毫克，仅限用于治疗过敏性鼻炎使用。药师在审核处方时必须注意这类问题。

四、药物不良反应

有些药物的不良反应易被忽略，如一小儿腹泻，医师为其开了诺氟沙星。但此药对未成年人骨骼形成有延缓作用，会影响儿童发育，故应与医师联系，建议改用其他药物。

注射用药品是否需要做皮试：对于青霉素类、精制破伤风抗毒素、细胞色素C等药品，必须注明“皮试阴性后”方可使用，否则应退回医生去皮试后方可配药。

五、药物半衰期

根据药物的半衰期不同，给药时间可分1～4次/日不等，可有的医师不熟悉药物半衰期，几乎所有的口服药都按3次/日给药，包括大家最熟悉的SMZ，它的半衰期为12小时，只2次/日即可。这就要求药师对药物半衰期熟悉掌握，向医师提出纠正，以发挥药物的最佳疗效。

使用方法是否正确：注射剂中，肌肉注射剂与静脉注射剂是不能互相替代的。有的医生不熟悉或粗心大意，常有写错的，药师在审核药方时如果发现问题或有疑问时，应退回医生处修改后配药。

六、药物剂量

老年和小儿患者用药剂量小，而医师为他们开的处方如果是肠溶衣或胶囊剂时，每次用量仅为1/3或1/2粒，如将药品剖开，必会失去肠溶药效用，增加不良反应，影响药物的崩解度等。因此要与医师协商解决。

八、影响实验室检查值的药物

对化验、做脑电图等检查有影响的药物，如抗凝药、抗惊厥药、抗高血压药、抗感染药、降糖药、激素及中枢神经系统药物等，应告诉患者在检查前不用上述有关药物。

九、药物与饮食禁忌

如硫酸亚铁、枸橼酸铁铵合剂等药忌茶，灭滴灵、苯巴比妥忌酒等，发药时应分别告诉患者，以免降低药效或出现毒副作用。对一般药物最好用温开水（200ml以上）送服，避免用茶水、豆浆、咖啡、牛奶及其他乳制品送服，因为这些饮料中的一些有效成分能与药物发生化学变化而产生沉淀，影响疗效。服药后也不宜立即饮茶，尤其是浓茶，最好在服药后间隔1.5～2小时。

由此可见，药师与临床药学关系非常密切。药师在药物调剂时先审查处方把好关，发药时再用亲切的语言以患者能理解的方式，明确详细地向患者交待清楚，确保药物的疗效。通过药师对广大患者用药的科学指导、咨询工作，既能促进临床药学工作的发展，又为开展药学监护工作打下了基础，广大药师应予重视。

了解医生用药意图、以病审方、以药审方、病药结合审查 配伍 禁忌证

心血管病患者用药注意事项

(一)洋地黄类药应用注意事项

1．拟肾上腺素药如肾上腺素、异丙基肾上腺素、麻黄碱等，可以增加心脏自律性，易致心律失常，可以加重洋地黄的毒性反应，在应用洋地黄期间禁用。

2．钙制剂应用洋地黄期间禁用钙制剂。

3．利血平合用容易引起洋地黄中毒，应慎重。

4．肝药酶诱导剂如苯巴比妥、保泰松、安体舒通等，与洋地黄合用，可使后者代谢加快。合用宜增加洋地黄(尤其是主要由肝脏代谢的洋地黄毒甙)用量。

5．B受体阻滞剂如心得安、心得宁、心得静等。这些药物一方面减慢房室传导，加重洋地黄对房室传导的抑制；另一方面可抑制心脏收缩力，使心力衰竭恶化，所以应慎用。

6．琥珀酰胆碱可使洋地黄化病人出现心律失常或心跳停止，应慎用。

7．奎尼丁能使血浆地高辛浓度升高，易促进地高辛中毒。这是因为奎尼丁取代了地高辛与组织的结合，使地高辛从体内结合点释放到血液中，而且奎尼丁也抑制肾脏对地高辛的排泄。

8．新霉素能干扰地高辛的吸收。在应用地高辛时应尽量避免应用新霉素。

(二)降压药应用注意事项

1．为了增强疗效，减少不良反应，临床常采取联合用药。最常并用的是利尿药加p受体阻滞剂，或再加血管舒张药。现在有些降压药为复方制剂，作者认为，对于治疗量比较恒定的降压药，如噻嗪类，利血平可制成复方片剂。而治疗量变异较大，用量需要个体化的药则不宜制成复方片剂。

2．某些降压药用量，因个体差异较大，故在应用时必须注意剂量个体化，应从小量开

始，逐渐递增用量，直至产生满意的疗效。

3．首选药物要安全、有效、用法简单，易为病人所接受，价格便宜；严格遵守把利尿剂或p受体阻滞剂做为首选药物的时代，已不复存在。现在，钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂，已用作首选药。首选药物治疗4～6周，如无效，再增加其他降压药。如病情较重，血压较高，可在治疗初期同时选择二种或三种强力降压药作用在不同部位，以迅速达到满意疗效。

(三)注意防治心律失常药物所致的心律失常

抗心律失常药物使患者原有的心律失常加重或者促发新的心律失常，这种现象称为抗心律失常药物的致心律失常作用。其发生率在5％～20％左右，严重的可造成病人死亡。近年来已引起临床工作者的重视。

临床上几乎每种抗心律失常药物均可使心律失常加重或促发新的心律失常。常见药物有：奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、丙二吡胺、心得安、溴苄胺、安搏律定等。患器质性心脏病(尤其是心肌瘢痕组织较多者)、左心功能不全、有严重室性心动过速或室颤史、合用多种抗心律失常药物或与某些药物伍用(如三环类抗抑郁药、抗组胺药、吩噻嗪类等)、用药量过大、药代学改变(代谢和排泄改变)及电解质紊乱(低镁等)者致心律失常发生率较高。

目前抗心律失常药的致心律失常的防治尚缺乏较好的方法。一般的防治原则如下：

1．掌握抗心律失常药的应用指征。一些轻的无猝死危险的“良性”心律失常，在无使用心律失常药物适应证时，应避免滥用。

2．警惕药物致心律失常的毒副作用，对于有心功能不全等诱发因素者尤应重视。

3．注意心电图如QRS间期及Q．T间期的监测。

4．注意药物剂量及影响药物排泄的因素。

5．注意纠正电解质的平衡失调。

6．注意药物的联合应用。如胺碘酮与奎尼丁、普鲁卡因胺、慢心律、心律平和地高辛等联合应用，均能升高其血药浓度，易致毒副作用。故合用时应引起注意。

7．对于一些性能尚不熟悉的新型抗心律失常药，最好先在医院内应用，稳定后才在门诊继续用。

8．一旦发生药物所致的心律失常，应立即停药，并针对不同心律失常类型采用不同的药物治疗(如过缓型心律失常用乳酸钠、阿托品等)，同时注意尽量不用同类抗心律失常药物。

(四)注意防治心律失常药物与其他药物相互作用的不良反应

1．奎尼丁

(1)与苯巴比妥合用，可通过酶促作用加速奎尼丁的代谢，降低血液浓度减低疗效。

(2)与制酸剂合用，由于胃肠道内pH值改变而延缓奎尼丁的吸收。

(3)与利福平合用，由于利福平是肝微粒体酶诱导剂，易加速奎尼丁的吸收。

(4)与氯丙嗪合用，氯丙嗪具有奎尼丁样作用，两药合用可致严重的室性心动过速。

(5)奎尼丁可增强噻嗪类及其他利尿剂和抗高血压药的降压作用。

(6)与吩噻嗪合用，可增加奎尼丁对心肌的抑制，引起室性心动过速和(或)低血压。

(7)奎尼丁可增强肌肉松弛剂和氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻滞作用。

(8)奎尼丁能增强华法林、双香豆素的抗凝血作用。华法林可通过酶促作用，加快奎尼丁的消除。

2．普鲁卡因酰胺

(1)碱化尿液的药物如碳酸氢钠，能增强普鲁卡因酰胺的作用；酸化尿液的药物如氯化铵，则减低其作用。

(2)普鲁卡因酰胺拮抗抗胆碱酯酶药对重症肌无力的作用，可产生瘫痪。

(3)增强噻嗪类及其他利尿剂和抗高血压药的降压作用。

(4)可增强肌肉松弛剂或氨基糖苷类抗生素的神经阻滞作用。

(5)拮抗磺胺类的抗菌作用。

3．利多卡因

(1)与甲氰咪胍或去甲肾上腺素合用时，由于肝脏血流量减少，利多卡因清除率减少，可导致利多卡因中毒。

(2)与异丙肾上腺素合用，由于心排血量和肝脏血流量增多，利多卡因在肝脏迅速灭活而使清除率增加、疗效减弱或作用时间缩短。

(3)大量静脉注射利多卡因能增强琥珀酰胆碱的神经肌肉阻滞作用。

(4)与苯巴比妥合用，通过酶促作用，加速利多卡因的代谢，使之作用减弱；与异烟肼、氯霉素合用，则通过酶抑作用，使利多卡因的血药浓度升高。

4．苯妥英钠

(1)与巴比妥或其他酶促剂合用，可加速苯妥英钠代谢，作用减弱；与氨基水杨酸、双香豆素、氯霉素、异烟肼、保泰松、氯丙嗪、西咪替丁或呋塞米等药合用，可抑制苯妥英钠的生物转化，或置换与血浆蛋白结合的苯妥英钠，提高血浓度，增加毒性。

(2)与安定合用，苯妥英钠降低安定的稳态血浓度使药效减弱；反之，安定类药既有抑制又有促进苯妥英钠的代谢作用，合用的疗效差异较大。

(3)苯妥英钠可增加或延长吗啡的中枢抑制作用，故不宜合用。

5．胺碘酮

(1)胺碘酮能加强华法林的抗凝作用。此外，胺碘酮与苄丙酮香豆素合用时，通过酶的抑制作用，可引起苄丙酮香豆素中毒。

(2)胺碘酮与麻醉剂合用时，可出现低血压及阿托品无效的心动过缓。

6．心得安

(1)与肾上腺素合用，接受心得安者加用肾上腺素时，可显著升高血压发生心动过缓。其机理是当p受体阻滞时，a受体的血管收缩作用呈现显著血压升高，进而由于迷走神经张力增加而出现心动过缓。

(2)与甲氰咪胍合用，甲氰咪胍能使肝脏血流量减少33％，并可通过酶的抑制作用，增加心得安的生物利用度，平均高峰血浓度升高95％，使口服心得安的清除率降低50％。

(3)与氯丙嗪合用，通过酶的相互抑制，两种药物作用增强。

(4)与肼苯达嗪合用，肼苯达嗪能减少肝脏血流量，增加心得安的生物利用度。

(5)与呋塞米合用，速尿使血液浓缩，从而增强B受体阻滞作用。

(6)与茶碱合用，心得安通过酶的抑制作用，可引起茶碱中毒。

(7)心得安可延长神经肌肉阻滞剂的活性。

(8)与胰岛素或口服降糖药合用，心得安可增加胰岛素或口服降血糖药的降血糖效应。

(五)注意防治抗心律失常药物之间相互作用的不良反应

1．胺碘酮与奎尼丁、丙吡胺合用时，可使QT间期明显延长，诱发扭转型室性心动过速。胺碘酮与普鲁卡因酰胺或安搏律定合用，后两种药物可致血浓度增高。胺碘酮与慢心律合用的效果，观点不一致，有的学者认为，未见两者有相互作用；另有学者认为，两者合用时，对顽固复发性室性心动过速有良好的疗效(每日各600 mg)；也有一些学者认为，两者合用时QT间期明显延长，能产生扭转型室性心动过速。

2.胺碘酮与p受体阻滞剂或某些钙通道阻滞剂(异搏定、硫氮革酮)合用时，其减低窦房结自律性并延长房室结不应期的作用可能相加，有时可引起严重后果。因此，胺碘酮与p受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用时应慎重，对有窦性心动过缓、病窦综合征或不完全性房室阻滞者不宜合用。

3．同一类别的抗心律失常药物(特别是其电生理作用完全相同时)不宜合用。例如奎尼丁与普鲁卡因酰胺或丙吡胺合用时，其电毒性、副作用及治疗作用相同，如同一种药物加大剂量，因此意义不大。

4．两种具有相同严重毒副作用的药物不宜合用。如异搏定与心得安均有负性肌力作用，合用时可诱发或加重心衰。此外，两药抑制房室传导和负性频率的作用也是一致的，故异搏定与心得安不宜合用，静脉用药时应绝对禁忌合用。

5．溴苄胺与奎尼丁类药物不宜合用。溴苄胺可对抗奎尼丁的电生理作用，缩短被奎尼丁所延长的动作电位时间，恢复被奎尼丁所抑制的O相除速率等，故其可降低甚至抵消奎尼丁的抗心律失常作用。此外，溴苄胺虽可拮抗奎尼丁延缓房内希．浦纤维的传导作用，但对奎尼丁延缓房室传导作用却有相加的效应，故两药合用可加重房室阻滞，对已有房室

传导阻滞者尤为严重。

6．利多卡因与心得安不宜合用。心得安降低心输出量，而减少通过肝脏血流，以致利多卡因经肝脏代谢，廓清率减少，使血药浓度升高导致利多卡因中毒。

7．普鲁卡因酰胺与利多卡因不宜合用。两药合用易出现幻觉、谵妄等精神症状。

8．普鲁卡因酰胺与心得安不宜合用，两者合用可使血压骤降。

9．奎尼丁与心得安可以合用，但要减少奎尼丁用量。心得安对心肌细胞的电生理活动与奎尼丁作用相似，故可减少奎尼丁用量，增加其安全性。心得安可加快心肌复极，缩短动作电位时程和QTc，因而可消除QTc延长。心得安可抑制窦房结、减慢传导并延长其不应期，因而可避免单用奎尼丁在转律前由房颤变为房扑时常出现的心室率加快现象。两药合用治疗预激综合征伴室上性心动过速有明显效果，治疗室性心动过速亦有协同作用。但负性肌力作用也增强，要预防奎尼丁晕厥，对心功能不全者禁忌合用。

10．美西律与奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、心得安、丙吡胺、硫氮革酮合用有协同作用，并能减轻毒副作用。

(六)注意防治抗心律失常药物与洋地黄类药物之间的不良反应

在心律失常的治疗中，抗心律失常药物常需与洋地黄类药伍用。因而，必然存在复杂的药物相互影响，使其效应增强或减弱，毒性加大或减少。抗心律失常药物与洋地黄的相互作用如下：

1．奎尼丁与洋地黄合用奎尼丁能抑制洋地黄对肾小管的排泄，即降低洋地黄的肾和非

肾清除率，并使之在体内重新分布，置换出与组织结合的洋地黄，使血清洋地黄(主要指地高辛)浓度增加2～3倍。二者合用时，易致洋地黄中毒。因此合用时，洋地黄的剂量宜减半。

2．普鲁卡因酰胺与洋地黄合用 普鲁卡因胺对血清洋地黄浓度无显著影响，二者无相互作用。但也有人认为普鲁卡因胺可通过与钠离子竞争心肌细胞膜上蛋白质通道，而抑制钠离子内流及减慢传导速度。洋地黄中毒引起心脏传导阻滞后，若用普鲁卡因胺可使症状加重，甚至引起室颤，故应禁用，尤其禁忌静脉给药。

3．洋地黄与苯妥英钠合用 苯妥英钠为肝药酶诱导剂，能促进洋地黄的代谢，使疗效降低。洋地黄中毒时，给予苯妥英钠，可预防心律失常的发生。

4．利多卡因与洋地黄合用 利多卡因静注已广泛应用于一般的和洋地黄中毒引起的室性心动过速和室颤。除苯妥英钠外，它是治疗洋地黄中毒的首选药物。

5．洋地黄与心得安合用对房颤与房扑，心得安只能减慢心率；若与洋地黄合用，则效果明显。对单用洋地黄不能控制的心室率，可获良好效果，并消除相互的不利作用。但应注意两者对房室传导阻滞作用是相加的。

6．胺碘酮与洋地黄合用 胺碘酮可置换与组织结合的洋地黄，使血清洋地黄浓度增加69％，两者合用时，可产生洋地黄中毒。必须合用时，洋地黄的剂量应减半甚至减到l/4。

7．异搏定与洋地黄合用异搏定能降低洋地黄的肾和非肾清除率，使血清洋地黄浓度增加70％，两者合用易发生严重心动过缓。甚至心脏骤停，不宜合用。必须合用时，洋地黄用量应减半。

8．地尔硫革与洋地黄合用地尔硫革可使血清洋地黄浓度增加20％，两者合用时应适当减少洋地黄剂量。

9．丙吡胺与洋地黄合用丙吡胺具有房室区不应期缩短的阿托品样作用，而洋地黄是通过延长房室区的不应期，减慢传导而达到房性心动过速时对心肌的保护作用。两者合用可使洋地黄失去对心肌的保护作用。存在增加心室率的潜在危险。

10．美西律与洋地黄合用美西律对洋地黄的肾和非肾清除率无明显的影响，对血清洋地黄浓度影响不大，两者合用时，相互作用的幅度很小。因此，两者合用时，可不必调整洋地黄的用量。

11．安搏律定与洋地黄合用安搏律定可使血清洋地黄浓度升高，两者合用时应适当减少洋地黄剂量。

12．溴苄胺与洋地黄合用溴苄胺可对抗洋地黄所致的室性心律失常，消除二联律、多源性室性早搏、室性心动过速、室颤等。溴苄胺还有提高心肌对儿茶酚胺的敏感性，适用于心衰尚未被控制的洋地黄中毒者。

13．心律平与洋地黄合用 心律平能降低洋地黄的肾清除率，使血清洋地黄浓度升高37％，两者合用时，应适当减少洋地黄的剂量。

14．氟卡胺与洋地黄合用 氟卡胺能降低洋地黄分布容量，使血清洋地黄浓度升高15％。两者合用时，应注意洋地黄的毒性反应，并适当减少洋地黄的用量。

15．洋地黄与钾镁制剂合用 心衰患者需用洋地黄制剂，但同时存在低镁与低钾血症

对，由于洋地黄抑制了心肌细胞膜的钠一钾-ATP酶，低镁时加重了对该酶的抑制作用，从而中折了钠一钾交换，使细胞内严重失钾。此外，缺镁使心肌摄入洋地黄增多，从而心肌更易受到洋也黄的损伤。因此，在低钾与低镁血症时容易促发与加重洋地黄中毒性心律失常。

(七)注意掌握血管扩张和血管收缩药应用指征

休克的治疗除应进行病因治疗(如控制感染、止血、止痛等)、补充有效血容量、纠正酸血症和电解质平衡外，可使用血管活性药物(分血管扩张药及血管收缩药两大类)，以调节血管舒缩功能，改善微循环灌注，纠正血流动力学紊乱，维持和稳定心脑、肾等重要器官功能，在选用活性血管药物时，必须根据休克病人的具体情况、休克不同阶段血流动力学的客观特征和药物对心血管的作用特点来权衡利弊。

1．血管扩张药

(1)用于治疗休克的血管扩张药分类治疗休克的血管扩张药有三类：抗胆碱药，如山莨菪碱，东莨菪碱及阿托品；B受体兴奋药，如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、甲苯丁胺(恢压敏)；a受体阻滞剂，如酚妥拉明。

(2)血管扩张药的应用指征

a．交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺释放过多，毛细血管中的血流量减少，组织缺血缺氧。临床表现为皮肤苍白，四肢厥冷，发绀，脉压低，脉细，眼底小动脉痉挛，少尿甚至无尿。

b．补充血容量后，中心静脉压(CVP)已达正常值或升高至1．4 kPa(15cmH20)，无心功能不全的临床表现，而动脉血压仍持续低下，提示有微血管痉挛。

(3)应用血管扩张药注意事项

a．用药前必须补足血容量，用药后因血管扩张，血容量不足可能再现，应及时再补液。

b．血管扩张后，淤积于毛细血管床的酸性代谢物可较大量地进入体循环，导致pH明显下降，应予补碱，适当静滴碳酸氢钠溶液。

c．用药过程中，应密切注意药物的毒副作用。

d．用药过程中，应注意纠正电解质紊乱。

e．用药过程中如出现心力衰竭，可给予西地兰0．4 nag，以25％葡萄糖注射液20 ml稀释后缓慢静脉注射。

f．如用药后疗效不显著，甚至病情恶化，应及时换用他药治疗。

2．血管收缩药

(1)用于治疗休克的血管收缩药分类常用治疗休克的血管收缩药有：主要作用于a受体的间羟胺(阿拉明)、去甲肾上腺素，作用于a及B受体的肾上腺素。其他尚有中药枳实、甲氧胺、苯肾上腺素(新福林)及增血压素等。

(2)血管收缩药的应用指征

a．休克早期，限于条件无法补足血容量，而又需维持一定的血压，以提高心、脑的血管灌注压力，增加其血流量。

b．已用过血管扩张药，并采取了其他治疗措施，而休克未见好转。

c．由于广泛的血管扩张，血管容积和血容量间不相适应，全身有效循环血量急剧降低，血压下降，如神经源性休克和过敏性休克。

(八)使用心得安应注意的问题

心得安是种具有稳定细胞膜、拮抗儿茶酚胺效应的B受体阻滞剂，临床广泛用于高血压，某些心律失常及心绞痛等多种疾病的治疗。本品不良反应与禁忌证较多，因用药不当而致死国内外均有报道。因此，在用心得安时要注意：

1．首剂剂量不要过大，据报道，个别患者首次应用心得安20 mg(亦有首次用10 mg者)后0.5～2 h，发生意外严重的不良反应，表现为血压下降、心悸、头晕、出汗、气急、肢凉、休克等，严重者可引起心脏停搏而死亡，因此，在应用心得安时，首剂剂量不要过大，以防止首剂综合征的发生。

2．不可突然停药。长期或大量应用心得安，无论有无高血压，心绞痛或心律失常，若骤然停药，均可发生反跳现象，也可引起停药危象，严重者可猝死。

3.可诱发哮喘和窒息。近年来，通过放射免疫法测定，证实肺和支气管含70％a受体、30％B受体。心得安为非选择性p受体阻滞剂，对p1和fi2受均有阻滞作用，故可致支气管平滑肌收缩，张力增高，增加呼吸道阻力而诱发或加重支气管哮喘或窒息，故对有支气

管哮喘，阻塞陛肺病患者应用心得安要特别谨慎。

4．心得安用量过大或增量过快，能引起反跳性高血压，诱发高血压危象。应用胰岛素治疗的糖尿病患者，若加用心得安，易发生低血糖反应，继续可发展为高血压危象。对肝功能不良者，应用心得安，易引起中枢神经系统毒性反应，诱发肝性脑病。因此，在上述情况下，应用心得安要特别谨慎，用量不要过大，增量不要过快，用药过程中要密切注意观察不良反应的发生。

5．忌用于窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压病人。充血性心力衰竭病人，需要在心衰控制后方可应用。

6．不宜与抑制心脏的麻醉药合用。

7．必要时与强心苷合用以对抗其负性肌力作用，但两药对房室传导的阻滞作用是相加的，静脉注射过快时，由于对窦房结和房室结的抑制作用，偶可引起心跳停止。

8．该药不宜用于产妇分娩前，因其抑制心脏，降低母子对分娩过程的应激反应能力。对肝功能不全者慎用。

(九)使用胺碘酮应注意的问题

胺碘酮与其他抗心律失常药比较，安全范围较大，口服较易耐受，效果也比较好，但在临床中要注意以下几个问题。

1．该药含碘量很高，每1分子含2个碘原子，每天服400 mg，相当于元素碘418．8 mg，可诱发甲状腺功能亢进或低下。因此对疑有甲状腺功能异常者慎用或禁用，孕妇及哺

乳期妇女禁用。

2．对窦房结、房室结有抑制作用，可引起窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、PR间期延长、Ⅱ度房室传导阻滞，亦可引起QT间期明显延长。尚可引起ST段及T波的改变和高大的u波等。因此治疗期间要定期复查心电图。对QT明显延长者停药。禁忌证为窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞和碘过敏。因此，在遇到该药禁忌证如窦房传导阻滞、房室传导阻滞或室内传导阻滞而又必须应用该药时，可在安装人工起搏器后使用该药。

3．有人建议胺碘酮与地高辛合用时，应适当减少地高辛用量时，以防地高辛中毒。

4．用该药治疗后，蛋白质结合碘及T4浓度升高而T3下降。长期服用者应作T3、T4浓度。

钙制剂也能增加洋地黄药的毒性作用，故在应用洋地黄期间或停用后7天以内，忌用钙制剂。如确需同时使用钙制剂，可将洋地黄的剂量酌量减少（如减少用量的1／3）。钙制剂可口服，也可在密切观察下缓慢静滴，但绝不可静脉注射。