中国脑血管病防治指南(节选)

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代神经疾病杂志２００７年２月第７卷第１期ｓｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００７，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．１　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｏｎｔｅｍｐ　Ｎｅｕｒｏｌ　Ｎｅｕｒｏ——・１７・　２１　Ｋａｕｒ　Ｎ。Ｌｕ　Ｂ，Ｍｏｎｒｏｅ　ＲＫ，ｅｔ　ｎｆ．Ｉｎｄｕｃｅｒｓ　ｏｆ　ｏｘｉｄａｔｉｖｅ　ｓｔｒｅｓｓ　ｂｌｏｃｋ　ｌ６２３．　ｃｉｌｉａｒｙ　ｎｅｕｒｏｔｒｏｐｈｉｃ　ｆａｃｔｏｒ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｊａｋ／ＳＴＡＴ　ｓｉｇｎａｌｉｎｇ　ｉｎ　ｎｅｕ—　ＩＯｎＳ．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｃｈｅｍ。２ｏｏ５，９２：１５２１—１５３０．　２２　Ｔｅｄｅｓｃｈｉ　Ｅ，Ｓｕｚｕｋｉ　Ｈ，Ｍｅｎｅｇａｚｚｉ　Ｍ．Ａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ａｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＥＧＣＧ．ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ　ｏｆ　ｇｒｅｅｎ　ｔｅａ，ｔｈｒｏｔＩｓｈ　ｓＴＡＴ一１　ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ．　Ａｎｎ　Ｎ　Ｙ　Ａｃａｄ　Ｓｃｉ。２ｏｏ２，９７３：４３５—４３７．　２３　Ｔｏｗｎｓｅｎｄ　ＰＡ，Ｓｃａｒａｂｅｌｌｉ　ＴＭ，Ｐａｓｉｎｉ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｇａｌｌｃａｔｏｅｅｈｉｎ一３－ｇａｌ—　ｌａｔｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｓ　ＳＴＡＴ一１　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｓ　ｃａｒｄｉａｃ　ｍｙｏｃｙｔｅｓ　ｆｒｏｍ　２４　ｅｓｃｈｉ　Ｅ，Ｍｅｎｅｇａｚｚｉ　Ｍ，Ｙａｏ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｇｒｅｅｎ　ｔｅａ　ｉｎｈｉｂｉｔｓ　ｈｕｍａｎ　ｉｎｄｕｃｉｂｌｅ　ｎｉｔｒｉｃ－ｏｘｉｄｅ　ｓｙｎｔｈａｓｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｂｙ　ｄｏｗｎ—ｒｅｇｕｌａｔｉｎｇ　ｓｊ　ｔｒａｎｓｄｕｃｅｒ　ａｎｄ　ａｃｔｉｖａｔｏｒ　ｏｆ　ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎ一１ａｌｐｈａ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ．　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２ｏｏ４，６５：１　ｌ１—１２０．　２５　ｄｅ　Ｐｒａｔｉ　ＡＣ，Ｃｉａｍｐａ　ＡＲ，Ｃａｖａｌｉｅｒｉ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．ＳＴＡＴ１　ａｓ　ａ　ｎｅｗ　ｍｏｌ￣－　Ｍｏｌ　ｕｌａｒ　ｔａｒｇｅｔ　ｏｆ　ａｎｔｉ—ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｔｅａｔｒｍｅｎｔ．Ｃｕｒｒ　Ｍｅｄ　Ｃｈｅｍ，２００５，　１２：１８１９—１８２８．　ｉｓｃｈｅｍｉａ／ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ａｐｏｐｔｏｓｉｓ．ＦＡＳＥＢ　Ｊ，２００４，１８：１６２１一　（收稿日期：２００６．１２．１５）　・标准与指南・　中国脑血管病防治指南（节选）　卫生部疾病控制司　中华医学会神经病学分会　第六章　常见脑血管病的诊断和治疗　脑血管病的病因、发生机制、病变性质、病理类型、临床　预后较好；年轻ＴＩＡ患者发生卒中的危险较低。在评价ＴＩＡ　患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。　一表现等复杂多样，辅助检查和治疗方法较多，而其结果及评　价不一，有的差异较大，甚至因处理不当而造成不良后果。本　、诊断　（一）临床特点　１．年龄、性别ＴＩＡ好发于老年人，男性多于女性。　章遵循唯物辩证的临床思维，根据临床客观实践，结合当今　国内外研究现状，对常见脑血管病的诊治提出应普遍重视的　原则及日常医疗中可采取的措施。特别在急性期给予正确的　判断和针对性强的治疗是十分重要的。应重视ｌ临床病理类型　２．ＴＩＡ的ｌ临床特征　（１）发病突然。（２）有局灶性脑或视　网膜功能障碍的症状。（３）持续时间短暂，一般ｌ０～１５　ｍｉｎ，多　在ｌ　ｈ内，最长不超过２４ｈ。（４）恢复完全，不遗留神经功能缺　损体征。（５）多有反复发作的病史。　３．ＴＩＡ的症状布。　颈内动脉系统的ＴＩＡ：多表现为单眼（同侧）或大脑半球　症状。视觉症状表现为一过性黑噱、雾视、视野中有黑点。或　有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部　或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行　为功能的改变。　呈多种多样，主要取决于受累血管的分　（病变部位、范围等）及病期（主要是时间窗），以制定符合客　观实际的综合治疗方案，力求在ｌ临床上有普遍的指导意义．　还能起到规范作用。　第一节短暂性脑缺血发作（１ＴＩＡ）　短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ａｔｔａｃｋ．ＴＩＡ）是由　颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功　能障碍，ｌ临床症状一般持续ｌ０～１５　ａｒｉｎ，多在ｌ　ｈ内，不超过　２４　ｈ。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（ＣＴ、　ＭＲＩ）检查无责任病灶。　ＴＩＡ是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分　椎一基底动脉系统的ＴＩＡ：通常表现为眩晕、头晕、构音　障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运　动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、　头晕或恶心，很少是由ＴＩＡ引起。椎一基底动脉缺血的患者可　能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体　异常和血流动力学变化等多因素所致的临床综合征。发病机　制主要有：（１）微栓子学说。（２）在颅内动脉有严重狭窄的情　况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过　性缺血。（３）血液黏稠度增高等血液成分改变．如纤维蛋白原　含量增高也与ＴＩＡ的发病有关。（４）无名动脉或锁骨下动脉　狭窄或闭塞所致的椎动脉一锁骨下动脉盗血也可引起ＴＩＡ。　征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等　症状。　（二）辅助检查　ＴＩＡ患者发生卒中的概率明显高于一般人群。一次ＴＩＡ　后１个月内发生卒中４％～８％，１年内１２％～１３％．５年内则达　２４％－２９％。ＴＩＡ患者发生卒中在第１年内较一般人群高ｌ３～　ｌ６倍，５年内也达７倍之多。　１．头颅ＣＴ和ＭＲＩ头颅ＣＴ检查有助于排除与ＴＩＡ类　似表现的颅内病变。头颅ＭＲＩ检查的阳性率更高．但是临床　并不主张常规应用ＭＲＩ进行筛查。　２．超声检查　（１）颈动脉超声检查：应作为ＴＩＡ患者的　一不同病因的ＴＩＡ患者预后不同。表现为大脑半球症状的　ＴＩＡ和伴有颈动脉狭窄的患者，有７０％的人预后不良．２年内　发生卒中的概率为４０％。椎一基底动脉系统ＴＩＡ发生脑梗死　的比例较少。相比较而言，孤立性单眼视觉症状的ＴＩＡ患者　项基本检查方法，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度　动脉狭窄的ｌ临床价值较低，也无法辨别严重狭窄和完全性颈　动脉阻塞。　（下转第６６页）　维普资讯 http://www.cqvip.com ．７，Ｎｏ．１　ｏｓｕｒｇ，　Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００７，Ｖｏ１中国现代神经疾病杂志２００７年２月第７卷第１期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｏｎｔｅｍｐ　ＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｉｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｉｎｔｅｒｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ：　ａ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ．　Ｎｅｕｒｏｃｈｅｍ　Ｉｎｔ，２００４，４５：４２９－４３６．　４　Ｌｅｅ　ＩＨ，Ｌｉｎｄｑｖｉｓｔ　Ｅ，Ｋｉｅｈｎ　Ｏ，ｅｔ　．Ｇｌｉａｌ　ａｎｄ　ｎｅｕｒｏｎａｌ　ｃｏｎｎｅｘｉｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐａｔｔｅｒｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｔ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｉｎｊｕｒｙ．Ｊ　Ｃｏｍｐ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００５，４８９：１—１０．　５闷华，只达石，刘锐．荧光显微镜划痕标记染料示踪技术的改进．　中国现代神经疾病杂志，２００６，６：１２３．　（上接第ｌ７页）　（２）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有　力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进　行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。　（３）经食管超声心动图（ＴＥＥ）：与传统的经胸骨心脏超声　相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可　发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭的卵圆孑Ｌ、房间隔缺　损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬　化等多种心源性栓子的来源。　３．脑血管造影　（１）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，　ＤＳＡ）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标　准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并　发症的发生率为０．５％一１．０％。　（２）ＣＴ成像血管造影（ＣＴＡ）和磁共振血管造影（ＭＲＡ）：　是无创性血管成像新技术，但是不如ＤＳＡ提供的血管情况　详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。　４．其他检查对年龄＜５０岁的人群或未发现明确原因　的ＴＩＡ患者，或少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的　ＴＩＡ患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、血细　胞比容、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等　常规检查异常，须进一步检查其他的凝血指标。　临床上没有ＴＩＡ的常规、标准化评估顺序和固定的辅助　诊断检查项目，常需因人而异。如一位男性老年高血压患者，　有多次单眼黑蒙发作，应尽快检查颈动脉；而若是年轻女性　患者，且有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的ＴＩＡ就应该　检查抗磷脂抗体等。　二、治疗　ＴＩＡ是卒中的高危因素，需对其进行积极的治疗，整个治　疗应尽可能个体化。　（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）　（二）药物治疗　１．抗血小板聚集药物　已证实对有卒中危险因素的患　者行抗血小板治疗能有效预防卒中。对ＴＩＡ尤其是反复发生　１’ＩＡ的患者应首选考虑选用抗血小板聚集药物。　（１）阿司匹林（ＡＳＡ）：环氧化酶抑制剂，国内ＣＡＳＴ试验　曾提出１５０　ｍｇ／ｄ的治疗剂量能有效减少卒中再发。　——６只达石．细胞问缝隙连接通讯改变在神经系统疾病中的应用．中　国现代神经疾病杂志，２００６，６：７７－８１．　７只达石．细胞间缝隙连接通讯与中枢神经系统创伤．中华创伤杂　志，２ｏ０６，２２：９４６－９４８．　８　Ｃａｒｍｉｇｎｏｔｏ　Ｇ．Ｒｅｃｉｐｒｏｃａｌ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ａｓｔｒｏｃｙｔｅｓ　ａｎｄ　ｎｅｕｒｏｎｓ．Ｐｒｏｇ　Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ，２０００，６２：５６１—５８１．　（收稿日期：２００６—０９・２７）　・标准与指南・　（２）双嘧达莫（ＤＰＡ）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，ＤＰＡ　缓释剂联合应用小剂量阿司匹林可加强其药理作用。目前，　欧洲急性脑卒中治疗指南已将阿司匹林和ＤＰＡ缓释剂的复　合制剂作为首选推荐应用的药物。　（３）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不　同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ＡＤＰ）诱导的血小　板聚集，但治疗期间可出现中性粒细胞减少等严重并发症，　应引起注意。　（４）氯吡格雷：与噻氯匹定同属ＡＤＰ诱导血小板聚集的　抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为７５　ｍｇ／ｄ。　（５）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板聚集药物，　如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试　验证实。　建议：　（１）大多数ＴＩＡ患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为５０～１５０　ｍｇ／ｄ。　（２）也可使用小剂量阿司匹林（２５　ｍｇ）加潘生丁缓释剂（２００ｍｇ）　的复合制剂（片剂或胶囊），２次／ｄ。　（３）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡　格雷，７５　ｍｇ／ｄ。　（４）如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。　（５）频繁发作ＴＩＡ时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。　２．抗凝药物抗凝治疗ＴＩＡ已经有几十年的历史，虽然　目前尚无有力的临床试验来支持抗凝治疗作为ＴＩＡ的常规　治疗，但临床上对房颤、频繁发作的ＴＩＡ或椎一基底动脉＂ＨＡ　患者可考虑选用抗凝治疗。　建议：　（１）抗凝治疗不作为常规治疗。　（２）对于伴发房颤和冠心病的ＴＩＡ患者，推荐使用抗凝治疗（感　染性心内膜炎除外）。　（３）ＴＩＡ患者经抗血小板聚集药物治疗，症状仍频繁发作，可考　虑选用抗凝治疗。　３．降纤药物ＴＩＡ患者有时存在血液成分的改变，如纤　维蛋白原含量明显增高，或频繁发作的患者可考虑选用巴曲　酶或降纤酶治疗。　（三）ＴＩＡ的外科治疗（参见第七、八章有关内容）　（摘自《中国脑血管病防治指南》第六章：Ｐ２７—３０）