门诊护理质量管理及持续改进实施方案
护理质量管理医院护理管理永恒的主题，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵。为了更好地提高门诊护理服务水平,保证护理质量和护理安全， 使护理服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，结合门诊实际，修订2013年
护理质控方案和考评标准。
一、目标
规范护理行为，提高护理质量和服务满意度，确保
来诊者安全，促进病患康复，提高工作效率。 二、护理质量管理指标：达到三级甲等医院护理质量指标及广东省卫生厅提出的基础护理和重点专科护理
指标。
1
、急救药品、器械完好率100%（剧、毒、麻药专人管理，专柜、专锁，天天交点，有使用记录）。
2
、护理人员培训覆盖率≥90%，考核参与率≥95%。
3
、护理理论考试合格率100%（合格分≥85分），护理
技术操作合格率100%（合格分≥90分）。
4
、一人一针一管一灭菌执行率100%，常规器械消毒
灭菌合格率100%。
三、质控形式：建立非惩罚不良事件报告制度。把问责和非惩罚制度有机结合起来。以根本原因分析（RCA）等方法分析不良事件发生及发现的可能性、频率、严重程度、建立高危监测指标，采取前瞻性防范措施，指导护士避免不良事件的发生，及时消除安全隐
患。
四、质控方法：建立护理质量持续改进机制，设立二级护理质控网，成立门诊护理质控组，每月不定期进行护理质控1～2次，所有护士都是质控员，人人参与护理质控；科室实施护理工作过程的动态质量管理，对日常的工作缺陷、隐患主动报到、分析发生原因，提出改进措施，并跟进措施的落实和效果，使护理工作有序、
高效、安全。
2013年门诊护理质控安排
职务 姓名 组长 詹少玉 副组长 方妙娟 组员
叶育珊 组员
林舜环 组员
方丽娟 组员
黄静冰 组员
蔡凯旋 组员 罗喜婵 组员 杨晓玫
技术职称 主管护师 主管护师
护理师 护理师 护理师
护 士 主管护师
主管护师 主管护师
参加质控时间
负责召集 质控人员进行检查
1月5日（W六） 7月5日（W五）
2月5日（W二） 8月5日（W一）
3月5日（W二） 9月5日（W四）
4月5日（W五） 10月5日（W六）
组员
李 香 主管护师 5月4日（W六） 11月5日（W二）
组员
李 丽 护理师
组员
罗勉华 护 士 6月5日（W五） 12月5日（W四）
组员
赖少玲 主管护师
五、考核奖罚：按照护理部“关于实施护理质量管理与绩效管理有关规定”制订护士绩效考评方案及标准，与个人绩效工资及评优挂钩。
六、附：
1、门诊护理质控检查表 2、护士绩效考评表
2013年1月1日
门诊护理质控检查表
项目 标准 检查情况
责任人 整改措施
1.服务质量
①着装整齐，仪表符合要求，做到四轻。 ②在岗在位，服务周
到，态度和蔼，主动热情。进行健康宣教 ③主动巡视
2.技术操作
①换药室：着装整齐，按要求规范执行各项技术操作，一次性无菌物品在有效期内，包装完整无破损。
②处置室：着装整齐按无菌技术操作规范认真执行一次性无菌物品在有效期内，包装完整无破损。 ③手术室严格执行手术室操作规范
3.抢救仪器
①性能良好处于备用状态
②位置合理，卫生良好
③会实际操作
4.抢救药品及①药品种类齐全，与物品 一览表相符
②数量正确，近期过
期药品有检查记录，在有效期内，名称、数量及有效期标识清楚
③药品保管符合要求，无变质药品，摆放有序，盒内药品与盒相符。
④一次性无菌物品在有效期内，包装完整
无破损。
⑤交接班及时、严密、物品药品交接与实际相符并签字。
5.消毒隔离
①一次性物品无过期，包装完整无破损。
②认真进行手消毒，空气及物体表面消毒并认真填写各项消毒记录。灭菌物品指示卡在有效期内 ③无过期物品、器械 ④严格区分医疗垃圾及生活垃圾做好垃圾分类。
⑤认真做好垃圾分类处理，做好交接登记。
6.环境卫生
①各室卫生清洁整齐，每日每班随时清理。每天随时抽查各室卫生。
②卫生间清洁无味。 ③走廊、墙壁无灰、无垢
7.各种登记簿 按时执行各项记录
（持续质量改进、紫外线、空气、消毒液监测记录）
8.专科护理常①熟练掌握专科护理规、核心制度知识、护理常规
及职责考核
②熟练掌握各项核心制度及职责
9.业务学习
按护理计划执行并记
10.带教
考核项目一
二
三
录
按规范要求操作、示范，
门诊护士绩效考评表
分值 考核内容 扣分细则
10
1、没有遵守规章制度 -2 医德医2、受投诉 -4 风
3、服务态度差
-4
6
1、无故迟到 -2 劳动纪2、无故早退 -2 律
3、无故串岗
-2
20
1、 工作区域内物品摆放凌各-2 乱、标识不清晰
工作态各-2 度
2、地面、台面、桌椅没有保洁整洁
-4 -2
3、不服从安排参与质控等护理护
工作技四
能
五
带教
加分项六
目
理活动
各-4
4、无故不参加会议、业务学习 5、发生差错、事故无积极处理、主动上报
60 1、 未按要求着装（帽、工作各-2 服、胸章、鞋等）
各-2 2、没有按时完成各种资料收集、上报
各-2 3、出现护理缺陷、缺点
各-4 4、发生差错、事故 -10 5、违规操作 -10 6、违反护理核心制度 -10 7、无菌物品过期 -4
8、消毒物品过期
4
1、 态度不好 -2 2、无规范示范操作
-2
不超过
1、收到表扬信 -2 10分
2、正规刊物发表论文 -2 3、科研立项 -2 4、小革新
-4
姓名： 职称： 考核时间： 年 月
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