（承包〔 〕设备 号）
合同名称： 合同编号 致： 我方于 2008 年 7 月 30 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位： 1. 2. 3. 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。 序设备名称 号 液压抓斗成1. 槽机 2. 3. 4. 5. 6. 履带吊 电焊机 泥浆搅拌机 供、排浆泵 浇筑平台 50t BX1-500 WJG80-2 3KW SG30 套 台 1台 1台 3台 2套 2008.7.30 2008.7.30 2008.7.30 2008.7.30 2008.7.30 良好 良好 良好 良好 良好 地连墙 地连墙 地连墙 地连墙 地连墙 1台2008.7.30 良好 地连墙 规格型号 数量 进场日期 划 状况 项目 权属 能力 注 计完好拟用工程设备生产备附件：产品合格证 1份 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 （审核意见） 监理机构： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人
各1份。
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