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我单位员工_____________同志（电话：_____________）是贵单位（镇、街）
____________同志的配偶，为共同做好他们的计划生育工作，请你单位（镇、街）给予协助，将该同志的有关计划生育情况填写在下面的回执上，并于_______年____月____日前回寄我单位为盼。（附员工户口簿复印件）
多谢合作！
回函地址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
单位（盖
章）：
年 月 日
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计划生育情况联系回执
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我单位_____同志是你单位_____同志的配偶，现将其计划生育情况回复以下：
结 户口 农 有 无 有申 请 婚 年 月 日 年 月 日 性质 业□ 计 □ 再 时是□ 不是□ 应为： 非农划外怀无生育是□ 不是□ 应为： 间业□孕□时间配偶户口详 细地址 是□ 不是□ 应为： 孩姓 名 子次 女 1 情2 况 3 4 性别 出生日实 际 情 况 期 是□ 不是□ 应为： 是□ 不是□ 应为： 是□ 不是□ 应为： 是□ 不是□ 应为： 上环□ 女结扎□ 男结扎□ 口服药□ 外用药□ 打针□ 避孕套□ 皮埋□ 计划 哺乳期□ 其它避孕方法□ 生育 情现孕孩 况 现孕年 月 日 _____孩 时间 是□ 不是□ 应为： 是□ 不是□ 应为： 次 上上班□ 待岗（业）□ 内退□ 停薪留职□ 个体□ 长期病假□ 离职□ 离职班 情况 时间： 末次生殖健康 检查结 检查时间 果 单位名称（盖章）： 联
邮政编码：
经 办 人： 联系电话：
系
地
址
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年 月 日
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