排污许可证

一、 申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 排污许可证编号 原许可证有效期限 组织机构代码 排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 联系电话 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 项目类型 主要生产工艺 废水处理工艺 废气处理工艺 其他 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 年 月 至 年 月 □□□□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□°□□′□□″ □□°□□′□□″ 市 县(区) 乡镇（街道） 号 1、废水邮政编码 □； 2、废气□； 3、噪声□ □； 2、改扩建、技改项目□ 处理能力 （吨/日） 1、现有项目 处理能力（标立 方米/小时） — 1 —

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 污染物名称 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 COD 氨氮 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

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三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

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四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 昼间 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 夜间

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五、申请单位需附相关材料

名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1．换证当年度的《广东省排污许可证年度审核 申请表》 2、排污许可证正、副本 3．其他 － －

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年 月 日

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六、发证单位审批意见（环保部门填报） 换证后 年 月 至 年 月 有效期限 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发证机关（盖章） 年 月 日 主 办 部 门 意 见 发 证 机 关 意 见

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现有排污单位申请排污许可证（变更/换证）需提交的材料：

1、《广东省排污许可证申请表》；

2、本年度的《全国排放污染物申报登记与变更申报表》； 3、最新的建设项目环境影响评价批复文件；

4、获得法定资质的环境监测机构出具的最近一年污染物排放监测报告；

5、工商营业执照或其他合法经营资质证件复印件； 6、最近一次的建设项目环保评估报告/污染治理验收意见； 7、最新的与有资质单位签订的污染物委托处理合同； 8、原污染物排放许可证（正、副本）。

上述材料第3、5、6、7项需提供原件，待查验并留置复印件后返还申请人。第8项材料原件由环保部门收回作失效处理。

《建设项目环境保护管理条例》施行之前（1998年12月）建成的在运行项目，排污单位可不提供第3项材料；《条例》施行之后建成的在运行项目，排污单位未依据《条例》规定取得环境保护行政主管部门有关环境影响评价文件批复的，应当补办相应环评审批手续后再向环境保护行政主管部门申领排污许可证。

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