填表单位（盖章） 填表人：郝家忠 校长（签字）： 2012年12月18日
序号123456班主任姓名王丽娟李 志王晓琳郝应昌余启顺袁 锦年级（班）五二六四三一考核等次优秀良好中等中等中等中等被考核人签字备注备注：每页20人，除备考核人签字栏外，各项均用打印。（A4纸打印）
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