工程从业人员健康登记卡
姓 名 个人及家属是否前往重点疫区 个人及家属 是否接触重点疫区人员 是 是 否 否 所在项目 班组 个人及家属 是否从重点疫区返回 是 否 联系方式 个人及家属 是否途经 中高风险区 是 否 否 个人及家属 是 是否出省 （除重点疫 区外） 否 个人及家属 是 是否出国 出境 存在上述情况之一的，请填写时间、交通工具班次（火车、大巴、飞机） 是否出现发是 否 具体症状及烧、乏力、处置措施 干咳等症状 浙江健康码 行程码 注射疫苗情况 其他需要说明的事项 绿 码 绿 码 黄 码 黄 码 红 码 红 码 备注：1．统计往返时间从2021年11月01日起算；2．家属只统计随行在一起的；3．请在是或否栏打√。 本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。
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2021年 月 日
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