1例重症肺炎行ECMO治疗患者的药学监护

北方药学2019年第16卷第10期1951例重症肺炎行ECMO治疗患者的药学监护（广州医科大学附属第六医院邓欣刘建凌邓惠容麦露丝清远市人民医院清远511500）（extracorporealmembraneoxygenation，在行摘要：体外膜肺氧合ECMO）是用体外循环技术进行生命支持的一种有效的辅助手段，ECMO治疗期间，由于ECMO对抗菌药物药代动力学产生影响，导致血药浓度发生变化，从而影响治疗效果。临床药师通过参与1分析ECMO对抗菌药物药动学的影响，在治疗方案的选择、例行ECMO治疗重症肺炎患者药物治疗，监测抗菌药物的血药浓度，为临床药物治疗安全有效发挥了重要作用，体现用药剂量的调整和注意事项等方面为临床提出合理建议，实现个体化药学监护，了工作价值。关键词：临床药师重症肺炎体外膜肺氧合药学监护中图分类号：R563.1文献标识码：B文章编号：1672-8351（2019）10-0195-02（ECMO）支持，结合外院胸部CT体外膜肺氧合是用体外循环技术进行生命支持的入院后立即予以机械通气（纯氧）经膜肺氧合输见双肺弥漫性渗出病变，呼吸循环一种有效辅助手段，将静脉血从体内引流到体外，考虑为重度呼吸窘迫综合征，入体内，对呼吸或循环衰竭患者进行心肺功能支持。已有文献难以维持，B超示心功能正常，立即行ECMO（V-V模式）治疗：研究表明，危重患者在接受ECMO治疗时药代动力学变化较为气血比1颐1氧合，离心泵转速2700转，流量2.8耀3L，肝素抗凝[1]奥司他显著。本文就临床药师参与1例ECMO治疗重症肺炎患者调（5耀20滋g/kg·h），并使用利奈唑胺、亚胺培南西司他丁钠、整药物方案的病例进行分析讨论。韦抗感染、氨溴索稀释痰液等对症支持治疗。入院第2天，吸氧循环改善，1病例资料浓度降至70%；入院第4天，双肺湿啰音减轻，G试验男，加重半天”入院。2018阳性，患者，53岁，因“咳嗽、气促一周，考虑真菌感染，加用伏立康唑治疗；入院第7天，感染指标年12月17日受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性连声咳，痰为黏较前好转，影像结果提示肺炎较前吸收，循环维持稳定，予以撤在当地诊所就诊除ECMO；但呼吸较液性白痰。伴发热，具体体温不详。伴有气促，入院第9天，神志转清，肝肾功能逐渐好转，但症状反复。12月25日接近中前急促，予以加用激素、奥司他韦加予以药物治疗，发热稍有消退，考虑病毒感染，间质性肺炎，入院第10天，加用多西环素和午时出现咳嗽咳痰症状加重，伴气促和神志改变。在外院就诊量治疗。胸片提示双肺渗出增加，考虑为头孢给予气管插管呼吸机辅助呼吸、抗感染等处理后考虑病情危两性霉素B脂质体治疗。入院第12天，肌酐升高，重，转入我院ICU监护治疗。入院体检：T37益，P86次/min，R哌酮舒巴坦引起的不良反应，予以停用，改为复方磺胺甲噁唑。16次/min（呼吸机频率）BP110/65mmHg。神志昏迷，双侧瞳孔等入院第13天，出现高热，予以美罗培南治疗。入院第22天，停均为2mm，全肺布满湿用呼吸机支持，加用替加环素圆等大，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，痰培养为广泛耐药鲍曼不动杆菌，心率85次/min，入院诊断：重症肺治疗。入院第25天，病情好啰音。律齐，余体征未见异常。体温正常达48h，循环及呼吸稳定，炎，急性呼吸窘迫综合征。转，转入呼吸内科继续治疗。住院期间抗菌药物治疗方案及调整写中，未进行中医辨证分型，不能根据病症分型对处方药物使用合理性进行判断，需要认定为不规范的处方。其次，通过对医院中医与中药学专家的专业特长充分利用，充分发挥处方审核与评估作用。中成药是以中医理论为指导，将中药饮片作为原材料通过处方加工与制作工艺制成的中药制需要从中医理论上进行辨剂，因此，临床对中成药的合理应用，西医开具中成药越来越多，因证选择。结合当期医院临床用药，就需要充分发挥中医与中药专此，在医院的中成药处方点评中，家的专业知识特长，为中成药处方点评工作提供指导，不断提高临床用药的合理性与安全性。为确保临床应用此外，结合中成药处方及其药物使用情况，的合理性与安全性，中药注射剂组间输液过程中需要进行冲管中药注射剂操作。结合医院中成药处方临床不合理用药情况，不良反应事件中，两种或以上中药注射剂静脉滴注治疗时由于从而药物成分较为复杂，可能会导致在输液管内出现配伍禁忌，导致医疗纠纷发生，针对对临床用药合理性与安全性产生影响，制定这种情况，就需要对中药注射剂组间输液使用及其风险性，冲管规定。最后，还应注意不断加强对临床药师队伍的培训。加强医院临床药师队伍的建设，可以通过对青年骨干药师的着力选拔，通过组织中医中药知识技能培训，或者是外出学习，加强相互交以较高的业流等，促进中医理论知识与中药专业水平不断提升，进而确保务水平和知识素养，促进工作质量与效率的不断提升，医院临床用药的安全性和有效性，为医疗服务发展提供支持。还可以通过双管齐下，以同时，针对医院中成药处方点评工作，组多种方法联合应用方式促进中成药处方点评的完善。比如，织药剂科定期进行中成药处方点评的典型案例情况讲解分析与讨论，或者是由医务科定期组织中医中药专家进行院内中成药对典型案例或临床合理应用知识讲座、召开医院医疗质量会议，利用网站等宣传平台加不合理用药事件进行通报、并开展总结，强对中医中药知识的宣传教育等。参考文献[1]张恒玉.某院活血化瘀类中药注射剂不合理联用情况与分析[J].当代医学，2018，24（20）：32-34.范秀荣，等.基层医院开展中成药处方点评对临[2]刘颖，李海燕，床合理用药的促进作用分析[J].中国卫生产业，2018，15（36）：35-36.[3]徐建华.浅析盐都区中西医结合医院门诊不合理中成药处方的类型及不合理的原因[J].当代医药论丛，2018，16（16）：139-140.张勤.某院西药和中成药处方/医嘱评价结果分[4]黄玉普，李希，析[J].西南国防医药，2018，28（10）：949-951.陈文.浅谈西医不合理使用中成药的现状及解决对策[J].[5]胡芬，海峡药学，2018，30（10）：256-258.[6]孙海欧，王继宏.北京市密云区妇幼保健院门急诊中成药处方专项点评不合理用药情况分析[J].首都食品与医药，2018，25（16）：72-74.196明细见表1，主要实验室检查结果见表2。表1抗感染药物治疗方案调整明细药物名称用量给药途径频次用药时间亚胺培南西司他丁利奈唑胺0.5g奥司他韦胶囊0.6gIvdripIvdripq6h12月25耀31日奥司他韦胶囊75mgPoq12hq12h12月1225月日25耀31日伏立康唑150mg伏立康唑片0.2gPoq12h1月2耀9耀1日月2日头孢哌酮舒巴坦0.2gIvdrip多西环素片3gIvdripPoq12hq12h12月29日耀1月2日q8h12月131月日2耀20日复方磺胺甲噁唑100mgPoBid1月3耀7耀1日月5日复方磺胺甲噁唑0.96g美罗培南0.96gPoPoq12hq12h11月月13耀205耀7日两性霉素B脂质体两性霉素B脂质体15mg2gIvdripq8h1月6耀13日日替加环素100mg20mgIvdripIvdripQdIvdripq12hQd111月6耀8日月月16耀208耀16日日表2主要实验室检查结果检查项目12月12月1月1月1月1月1WBC（伊10925日31日3日5日12日16日19月日·L-1）17.611.98肌酐（N%滋mol·L-1）90.5IL-674.989.69.1768.4108.194.26.98364.590.1139.290.18.59.84113.690.213.41107.790.5PCTGCRP（（pg/mL）/261.529.9118.762.424.63154.4试验（ng/mL（mg/Lpg/mL））1.440.370.991.080.720.790.41）226.4997.1300.3<37.5373.38327.2142.7968.5316/199.18265.8128.5/22.1讨药物、ECMO论增大药物的表观分布容积治疗时抗感染药物的使用：（Vd），ECMO从而降低药物的清除率、的辅助装置能吸附延长半衰期[2]。本病例患者使用的VV-ECMO模式，由于药物在体内分布不完全，再循环可使药物清除减少[3]。行ECMO期间使用的药物有亚胺培南西司他丁钠、利奈唑胺、奥司他韦、伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦、多西环素、复方磺胺甲噁唑、美罗培南、两性霉素B脂质体和替加环素。亚胺培南西司他丁和美罗培南为亲水类药物，亚胺培南西司他丁的分布容积约为ECMO菌的最低抑菌浓度易通过增加药物的0.27L·kg-1，（MIC）调整剂量，Vd，从而降低血药浓度，当MIC为1耀2mg需针对病原·L-1时，可暂不调整剂量，而MIC为4耀16mg·L-1的需延长静脉滴注时间提高40%T>MICT%>MIC[4]。对于ECMO，美罗培南常规剂量（1gq8h）加至MIC臆1mg2g，q4耀6h的PK/PD，以达到治疗目的指标，但对于某些不太敏感的菌株，可达到[5]可增80·L。在ECMO中，若菌株的-1时，利奈唑胺0.6gbid可达到AUC0-24h/MIC逸PK/PD的目标，若值，但可能会出现不良反应增加MIC>1mg·L-1时，需调整为0.6gtid以达到上述[6]。而ECMO对奥司他韦的药动学无影响[7]。替加环素在重症患者中Vd为389L，ECMO对其ECMOVd影响较小，故无需调整剂量[8]。伏立康唑脂溶性大，致药物蓄积引发肝脏毒性，吸附导致剂量不足，但剂量增加过大、需进行治疗药物监测以保证疗效，吸附位点饱和易导易被考虑到我院尚无血药浓度监测，故建议还是给予常规剂量[9]。尚无文献研究头孢哌酮舒巴坦、多西环素和两性霉素ECMOB脂质体在2.2坦2颐1肾脏不良反应的观察：头孢哌酮舒巴坦为头孢哌酮和舒巴中的药动学变化。故上述三药按照说明书用量给予。的复方制剂，临床上广泛用于治疗敏感菌引起的呼吸道、北方药学2019年第16卷第10期泌尿道、腹腔等部位感染。文献报道[10]，引发肾脏不良反应最多的为第三代头孢菌素，出现最多的为头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦和头孢曲松，发生机制不详，可能与药物的直接肾毒性、影响肾细胞代谢过程有关[11]。该患者2018年12月25日入院时肌酐、尿素和尿量均正常，2019年1月3日开始出现肌酐和尿素异常，分别为108.1滋mol/L和9.16mmol/L，尿量减少，1月5日肌酐和尿素继续升高至364.5mmol/L和30.69mmol/L，临床药师查看医嘱，考虑该患者肾脏不良反应为头孢哌酮舒巴坦引起，建议临床停用，更改为复方磺胺甲惡唑治疗，后肌酐和尿素指标逐渐下降，尿量逐渐恢复正常，107.7滋mol/L3总和22.42mmol/L1。月19日转科时肌酐和尿素分别为对感染病情复杂、结疗程较长、治疗难度大的患者，临床药师应及时根据病情给予药学监护措施，积极调整监护计划，加强疗效评价和不良反应的监测。本病例病情危重，行ECMO进行循环辅助治疗，临床药师通过查阅资料，协助临床制定治疗方案，在出现不良反应的时候确定可疑药物并及时予以调整，在医护药团队中发挥应有的作用，保障治疗安全有效。参考文献[1]SherwinofOxygenationAnti-infectiveJ，HeathDrugsT，inWattPatientsK.PharmacokineticsonExtracorporealandDosingapeutics[2]Shekar，2016：AReviewoftheCurrentLiterature[J].ClinicalMembraneTher原changesK，：FraserS0149291816306129.JF，SmithMT，[J].[3]WildschutJournalinpatientsofnantsECriticalreceivingextracorporealetmembraneal.PharmacokineticoxygenationD，Care，2012，27（6）：741.e9-741.e18.Care[4]MorassoMedicineofdrugabsorptionAhsmanMJ，AllegaertK，etal.Determi原，2010，36（indifferentECMOcircuits[J].IntensiveconsumptionMPharmacolonI，erythromycinCh佗vezJ12，）Gai：2109-2116.ethylsuccinateMN，etal.kinetics.[J].InfluenceofIntalcoholJClin[5]P.TherToxicol，1990，28（10）：426-429.duringM.inExtracorporealHonor佴，JacobsR，SpapenHD.AntimicrobialDosing[6]DEIntensiveofAntimicroblinezolidRosaCareduringFG，andCorcioneEmergencyMembraneOxygenation[M]//S，BaiettoMedicineL，et2014.al.Pharmacokinetics2014.AnnualUpdate[7]LemaitreAgentsextracorporealF，Luyt，extracorporealmembrane2013CE，，41Roullet（6）：590-591.oxygenation.[J].IntJ-RenoleauFhemodiafiltrationmembrane，etal.ImpactoflateTherapeuticincriticallyillonpatientsthepharmacokineticsoxygenationandcontinuousvenovenouswithpandemicof（oseltamivirH1N1）carboxy原[8]VeinsteinDrugextracorporealA，DebouverieMonitoring，O，2012Gregoire，34（2N）：et171-175.influenza[J].al.Lackofeffectofics[J].J[9]SprietAntimicrobmembraneoxygenationofI，AnnaertChemotherP，Meersseman，2012，on67P（tigecycline4pharmacokinet原，）et：1047-1048.al.tracorporealcaspofunginChemotherapymembraneandvoriconazoleincriticallyillpatientsPharmacokineticsduringex原[10]，2009，63（oxygenation4）：[J].JournalofAntimicrobial中国基层医药，詹尧平，王维[11]2015.头孢菌素类抗生素致肾脏不良反应的研究767-770.（22）：3398-3400.[J].2012伍艳，19（.头孢菌素类药物的不良反应分析13）：170-171.[J].中国当代医药，