工 程 名 称 日 期 年 月 日 致 （监理单位）： 我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 1．《单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》 2．《单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》 3．《单位（子单位）工程观感质量检查记录》 施工单位名称： 项目经理（签字）： 审查意见： 经预验收，该工程： 1．□符合□不符合 我国现行法律、法规要求； 2．□符合□不符合 我国现行工程建设标准； 3．□符合□不符合 设计文件要求； 4．□符合□不符合 施工合同要求； 综上所述，该工程预验收结论； □合格 □不合格； 可否组织正式验收： □可 □否 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
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