慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症的临床分析

维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志２００８年第２４卷第３期　醉效果理想。　两组患者的麻醉方式不同．但手术方式、切口选　择、技巧等均相同，研究组、对照组术后第２天的视力　≥０．６以上分别为８９％和８６％．术后第５天视力≥　０．６，分别９４％和９２％。两组患者视力统计学上无明显　差异．可见不同麻醉方式．对术后效果无影响。　从结果上看，研究组表麻手术时间（３７．２９－ｔ－　１．９０）ｍｉｎ．而对照组手术时间（５８．２０±２．３８）ｍｉｎ，研　究组手术时间较对照组短。这是因为对照组球后麻醉　需要压迫眼球等原因．但研究组采用表面麻醉，有利　于患者眼球转动到最有利手术位置．方便操作．所以　表面麻醉剂能缩短手术时间。　通述本组表面麻醉下角膜穿通伤手术，我们总　结出如下经验：（１）良好的表面麻醉简便有效，无并　发症．适用于角膜穿通伤手术。如做内眼手术时，可　增加棉片结膜下浸润麻醉．能增强麻醉效果，增加手　术中舒适性。（２）手法轻柔，操作轻巧是手术中应注　意问题。（３）在一定范围内与患者进行必要语言交　流．包括鼓励与安慰．将提高患者耐受性和配合程　度。（４）表面麻醉对术后视力无影响，但能缩短手术　时间。总之，选择爱尔卡因作表面麻醉剂施行角膜穿　通伤手术．其麻醉效果好，并发症少．是一种安全、易　行、值得推广的麻醉方法。但本组例数尚少，有待临　床进一步观察。　４参考文献　［１］　Ｇ６ｍｅｚ—Ａｍａｕ　Ｊ　Ｉ，Ｙａｎｇｔｉｅｌａ　Ｊ，Ｇｏｎｚ６１ｅｚ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｒｅｌａｔｅｄ　ｄｉｐｌｏｐｉａ　ａｆｔｅｒ　ｃａｔａｒａｃｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００３，９０（２）：　［２］　刘五存，冯金玲，王思慧．表面麻醉小梁切除术［Ｊ］．中国实用眼　科杂志，１９９８，１６（６）：３６０．　『３］　欧敏，郝燕生．２２５眼表麻下超声乳化白内障摘除及人工晶体植　入临床观察［Ｊ＿．中国实用眼科杂志，２０００，１８（５）：２９６—２９７．　『４］　汤欣孙慧敏，袁佳琴．表面麻醉：人工昌体植入术麻醉新方法　［Ｊ＿．中国实用眼科杂志，１９９６，１４（７）：３９３—３９９．　『５］　张效房．眼外伤学［Ｍ］．郑州：河南医科大学出版社，１９９７：４８９．　（收稿：２００７—０６—２９）　慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症的临床分析　曾祥毅王小平　巫剑峰李丽荣　摘要　目的：探讨慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）的临床特点和诊断思路。方法：回顾　性分析２００３—２００６年４年间共５２例ＣＯＰＤ合并Ｐ１１Ｅ患者的临床资料。结果：ＣＯＰＤ并发ＰｒｒＥ的发生率高，多为附　壁血栓（７８．８％），临床最突出的症状是活动性胸闷、呼吸困难突然加重，包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能　完全缓解（９２．３％）；７１．２％患者存在下肢深静脉血栓形成，动脉血气ＰａＣＯ　下降或呈Ｉ型呼吸衰竭表现，Ｄ一二聚体　＞０．５　ｍｇ／Ｌ（ＥＬＩＳＡ法）仅占２５．０％。超声心动图检查多有三尖瓣反流和肺动脉高压，肺动脉压大于４０　ｍｍＨｇ者达　７１、２％，心‘电图常有ＳＩＱⅢＴｍ表现。结论：ＣＯＰＤ合并ＰｒｒＥ有一定的临床特点，临床上可以根据这些特点提出疑诊，　再选择ＣＴ肺血管造影或肺动脉造影进一步确诊　关键词肺疾病．慢性阻塞性肺栓塞　肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）是常见病［　．慢性阻塞性肺　中的诊断标准［引，肺功能３级，并进行血常规、生化、　疾病（ＣＯＰＤ）患者易出现血液高凝状态，是ＰｒｒＥ的一　项独立危险因素［２－３］，但在临床上因为ＰＴＥ与ＣＯＰＤ　本身的症状相似，诊断十分困难。现就我院近４年来　确诊的ＣＯＰＤ合并ＰＴＥ患者的临床资料做一回顾性　分析，以进一步提高对ＣＯＰＤ合并ＰｒｒＥ的诊断意识。　１对象与方法　动脉血气分析、Ｄ一二聚体和心电图等检查。ＰｒｒＥ的诊　断：由ＣＴ肺血管造影（ＣＴＰＡ）检查，肺动脉局部充盈　缺损、管腔狭窄不规则增厚及梗阻。同时予以超声心　动图检查观察肺动脉高压情况。　２结果　１．１对象２００３年１月至２００６年１２月，多次住院　２．１　一般临床特点　２００３年１月至２００６年１２月，　住院的ＣＯＰＤ患者合并ＰｒｒＥ所占比例呈现逐年上升　趋势（表１），５２例合并ＰｒｒＥ的ＣＯＰＤ患者中，男３８例　（７３．１％），女１４例（２６．９％）。　表１不同时期ＣＯＰＤ合并ＰＴＥ的病例分析　年份　住院ＣＯＰＤ患者（例）（肺功能３级）合并ＰＴＥ患者［例（％）］　经临床和辅助检查确诊的ＣＯＰＤ合并ＰＴＥ患者５２　例，其中男３８例，女１４例，年龄４３　８１岁，平均（６２　±１３）岁。　１．２方法对入选患者的一般情况、ＣＯＰＤ的临床表　现、辅助检查等临床资料进行回顾性分析。ＣＯＰＤ的　诊断：肺功能检查，符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南　作者单位：５１２０００广东省韶关市第一人民医院，广东医学院附　属韶关医院呼吸二区　维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志２００８年第２４卷第３期　４２７　２．２　临床症状和体征　患者最突出的症状是活动性　胸闷、呼吸困难突然加重，经支气管解痉剂等治疗不　能完全缓解或甚至有加重趋势，出现顽固性心力衰竭　４８例（９２．３％）；出现胸痛１８例（３４．６％）；咯血者少，仅　２例（３．８％）；双肺罗音不明显者２２例（４２．３％）；有下　肢不对称性肿胀，经超声检查证实深静脉血栓形成　３７例（７１．２％）。　２．３动脉血气特点　低氧血症程度加重，出现ＰａＣＯ　较平时稳定期水平明显下降，甚至呈现Ｉ型呼吸衰竭　为慢性过程，这与ＣＴＰＡ表现为附壁血栓为主　（７８．８％）是一致的。在心电图改变中以ＳＩＱⅢＴⅢ，ＳＩ较　深和Ｖ　导联ｓ波升支挫折等表现为主，观察显示顽　固性右心衰竭或肺动脉压越高ｓ　越深。Ｄ一二聚体是　交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，对　血栓性疾病具有早期诊断价值，若其含量低于０．５　ｍｇ／Ｌ（ＥＬＩＳＡ法），则可排除急性ＰＴＥ［引。在我们观察　的ＣＯＰＤ合并ＰＴＥ病例中仅１／４患者的血浆Ｄ一二聚　体升高．进一步提示大部分患者为在ＣＯＰＤ基础上并　的动脉血气表现。　２．４　Ｄ一二聚体Ｄ一二聚体升高大于正常参考值０　５　ｍｇ／Ｌ（ＥＬＩＳＡ法）者１３例（２５．Ｏ％）。　２．５超声心动图特点有三尖瓣反流，肺动脉压升　高大于２０　ｍｍＨｇ者１５例（２８．８％），肺动脉压大于４Ｏ　ｍｍＨｇ的３７例（７１．２％）。　２．６心电图特点所有的病例均有心电图改变．其　中ＳＩＱⅢＴⅢ型表现的为２８例（５３．８％）；ＳＩ较深，大于　０．０１　ｍＶ　３６例（６９．２％）；Ｖ　导联ｓ波升支挫折１７例　（３２．７％）。　２．７　ＰＴＥ的分布特点ＰＴＥ中以附壁血栓为主４１例　（７８．８％），肺动脉主干血栓２例（３．８％），双侧广泛肺　动脉栓塞１３例（２５．Ｏ％）。左肺动脉主干及各肺叶动脉　血栓１６例（３０．８％），右肺动脉主干及各肺叶主动脉血　栓２１例（４Ｏ．４％）。　３讨论　ＰＴＥ主要临床表现是胸痛、咯血［　、胸闷、心悸、　劳力性呼吸困难、晕厥等，体征主要由肺动脉高压引　起，肺动脉关闭音增强。三尖瓣收缩期杂音和右心衰　竭等，症状和体征都没有特异性，尤其是劳力性呼吸　困难与ＣＯＰＤ重度肺功能不全本身的症状十分相似，　造成了诊断困难，容易出现漏诊和误诊［　。　ＣＯＰＤ合并ＰＴＥ并非罕见．发生率为３６％～　４３％ｅ　．有报道ＣＯＰＤ合并肺心病尸检发现肺细小动　脉血栓高达８９％ｅ　．血栓对肺心病的发生发展起了一　定的促进作用，使病情复杂化。ＣＯＰＤ合并ＰＴＥ的临　床诊断相当困难。容易漏诊，得不到及时正确的治疗，　影响预后。　在本组ＣＯＰＤ合并ＰＴＥ患者的临床特点中：活　动性胸闷、呼吸困难．经支气管解痉剂等治疗不缓解　或甚至有加重趋势病例高达９２．３％．且常常出现顽固　性右心衰竭；有超过７０％患者存在下肢深静脉血栓形　成；发病率呈逐年上升．与我们对诊断意识加强有一　定的关系，但总体发生率仅为１４．８％（５２／３５２），较文　献【２］报道的低，原因可能为我们诊断的仅仅是ＣＴＰＡ　确诊的肺段以上动脉栓塞病例，亚段以下肺动脉栓塞　可能因ＣＴＰＡ影像学本身原因而漏诊；在超声心动图　检查中，肺动脉高压发生率高，超过７０％患者肺动脉　压大于４０　ｍｍＨｇ．进一步提示ＣＯＰＤ并发ＰＴＥ可能　发的ＰＴＥ常常为慢性过程．仅部分为新发或慢性基　础上再发。故Ｄ一二聚体定量测定在ＣＯＰＤ合并肺动　脉血栓形成或栓塞的诊断意义并不大。　动脉血气分析是诊断肺栓塞有用的筛选指标．表　现为低氧血症和低碳酸血症．在我们观察的ＣＯＰＤ并　发ＰＴＥ患者中，动脉血气呈现Ｉ型呼吸衰竭表现，或　既往虽有高碳酸血症，但动脉血二氧化碳分压较前下　降，而低氧血症却显著加重，但在慢性患者中低氧血　症以轻中度为主。　通过本组病例观察，我们得出以下体会：ＣＯＰＤ　并发ＰＴＥ的发生率高．且多为慢性血栓，容易漏诊，　但也有如下一些特点：首先在症状上胸闷、呼吸困难　往往突然发生或加重。应用包括支气管扩张药物在内　的常规治疗不能缓解；病情进展迅速，出现顽固性心　力衰竭．心脏明显扩大．三间瓣明显的收缩期反流性　杂音，超声心动图可发现三尖瓣反流，肺动脉高压，尤　其是重度肺动脉高压；心电图呈ＳＩＱⅢＴⅢ，Ｓ　Ｉ较深和　Ｖ　导联ｓ波升支挫折等表现；动脉气分析显示低氧血　症程度加重，但出现ＰａＣＯ：正常或较以往稳定期明显　下降。故我们可以根据以上的一些特点提出疑诊．再　选择ＣＴＰＡ或肺动脉造影进一步确诊．但不能因为血　浆Ｄ一二聚体无升高而忽视检查忽视诊断。　４参考文献　［１］　郭雨青，刘华．肺栓塞２３例临床分析［Ｊ］．实用医学杂志，　２００７，２３（９）：１３４１－１３４２．　［２］　王辰．肺栓塞［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３：４１８—４２０．　［３］　曾祥毅，欧书明，王小平．慢性阻塞性肺疾病急性加重期凝血功　能变化的探讨［Ｊ］．海南医学，２００４，１５（５）：８０．　［４］　中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺　疾病诊治指南［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８）：４５３—４６０．　［５］　王小平，曾祥毅，李丽荣．以咯血为表现的肺栓塞１例［Ｊ］．实　用医学杂志，２００７，２３（３）：３１５．　［６］　杜林林，卢中秋，李玉苹，等．急性肺栓塞早期诊断及误诊分析　［Ｊ］．实用医学杂志，２００７，２３（１）：１２４—１２５．　［７］　Ｒｙａｎ　Ｓ　Ｆ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ａｎｄ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｅｍｐｈｙｓｅｍａ［Ｊ］．Ａｍ　ＪＰａｔｈｏｌｏｇｙ，１９６３，４３：７６７—７７３．　［８］　王辰，杜敏捷，曹大德，等．慢性肺原性心脏病急性发作期肺细　小动脉血栓成的病理观察［Ｊ］．中华医学杂志，１９９７，７７（２）：　１２３—１２５．　［９］　中华医学会呼吸病学分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南　（草案）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００１，２４（５）：２５９—２６４．　（收稿：２００７—０６—１４）