姓 名 出生日期 公民身份 号 码 学院专业 及 班 级 就读起止时 间 入学前户口所在地 家庭住址 本人手机及宿舍电话号 曾 用 名 政治面貌 （加入时间） 职 务 / 职业资格技术等级 目前户口所在地 家庭电话 报名志向 士官直招 性 别 （照片） 个人简历及所获荣誉奖励所在学院对本人在校期间表现及文化程度鉴定意 见 学校人民武装部对本人是否确定为预征对象的结论意见 辅导员签名 ： （院学生科盖章） 联 系 电 话： 年 月 日 责任人签名 ： （学校武装部盖章） 联 系 电 话： 年 月 日
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