校舍安全定期检查记录表
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表一：校舍安全定期检查纪录（校址安全）
检查日期 2017年2月14日
检查结果 措 施 本次检查小结 序地上附着物名处于地有危险排数系附近有附近有附近有暂停使立即整更换修 号 称 拆除 震带 场所 统 铁路 河流 道口 用 改 复日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 校址安全 否 无 畅通 无 无 无 隐患处理结果 10
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
2
表二：校舍安全定期检查纪录（建筑物）
检查日期 2017年2月14日
序建成年幢号 使用功能 结构 层次 墙体倒号 份 墙体 屋梁 结构 屋面 门窗 门窗玻璃 塌 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查结果 本次检查小结 01 2012 教学楼 框架 02 1996 仓库 无 4 1 1 1 完好 完好 完好 完好 无 无 无 无 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 分管领导签名：
年 月 日 隐患处理结果 03 2012 门卫室 砖混 04 2012 厕所 砖混 检查人员签名：
3
表三：校舍安全定期检查纪录（地基）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序号 地上名称 地基 牢固 地基 松动 地基 完好 变形 现象 措 施 受周边使用 暂停使立即维更换修 建筑物拆除 正常 用 修 复日期 影响 本次检查小结 1 2 3 4 5 6 地基 牢固 否 完好 否 是 否 隐患处理结果 7 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
4
表四：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名基座 钢筋裸变形裂倾斜 号 称 牢固 露锈蚀 缝现象 现象 1 2 3 4 5 6 柱体 措 施 使用 混凝土暂停使立即维更换修 拆除 正常 脱落 用 修 复日期 本次检查小结 牢固 无 无 否 是 无 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名： 5
表五：校舍安全定期检查纪录（室内悬挂物）
检查日期 2017年2月14日
被检查建筑物名称： 序悬挂物名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 吊扇 壁扇 灯具 电视机 室内橱窗 标牌 投影机 广播喇叭 天花板 门窗玻璃 应急措施 检 查 结 果 拆除 暂停 立即 更换修使用 维修 复日期 本次检查小结 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 检查人员签名：
6
隐患处理结果 分管领导签名：
年 月 日
表五：校舍安全定期检查纪录（室内悬挂物）
检查日期 2017年2月14日
被检查建筑物名称： 序悬挂物名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 吊扇 壁扇 灯具 电视机 室内橱窗 标牌 投影机 广播喇叭 天花板 门窗玻璃 应急措施 检 查 结 果 拆除 暂停 立即 更换修使用 维修 复日期 本次检查小结 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 隐患处理结果 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
7
表五：校舍安全定期检查纪录（室内悬挂物）
检查日期 2017年2月14日
被检查建筑物名称： 序悬挂物名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 吊扇 壁扇 灯具 电视机 室内橱窗 标牌 投影机 广播喇叭 天花板 门窗玻璃 应急措施 检 查 结 果 拆除 暂停 立即 更换修使用 维修 复日期 本次检查小结 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 隐患处理结果 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
8
表六：校舍安全定期检查纪录（建筑物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序号 名 称 措 施 本次检查小结 开裂塌是否有可能坠有杂草使用 下水口暂停使立即维更换修 陷等现拆除 堆积物 落物体 杂物 正常 阻塞 用 修 复日期 象 1 2 3 4 5 6 楼顶 否 无 无 无 是 无 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
9
表七：校舍安全定期检查纪录（建筑物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序号 名 称 日光灯电风扇定期检有无渗粉刷有使用 链接牢连接牢测 水 无脱落 正常 固 固 拆除 措 施 暂停使立即维更换修 用 修 复日期 本次检查小结 1 2 3 4 5 6 天花板 是 无 无 牢固 牢固 是 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名： 10
表八：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名基座 墙体有粉刷有粉刷有粉刷有使用 号 称 牢固 无开裂 无脱落 无空鼓 无松动 正常 1 2 3 4 5 6 墙体 拆除 措 施 暂停使立即维更换修 用 修 复日期 本次检查小结 牢固 无 无 无 无 是 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名： 11
表九：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名号 称 地砖是否防滑 地面有无空鼓 拆除 措 施 暂停 使用 立即 更换修 维修 复日期 本次检查小结 1 2 3 4 5 6 地面 防滑 无 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名： 12
表十：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名防滑砖、防滑条有楼梯地面有无裂缝、踏步有号 称 拆除 无脱落 无损失 1 2 3 4 5 6 楼梯 措 施 暂停 使用 立即 更换修 维修 复日期 本次检查小结 防滑 无 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
13
表十一：校舍安全定期检查纪录（悬挂物附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名称 安装玻璃 号 牢固 松动 1 2 3 4 5 6 7 8 9 门窗 玻璃 开裂 开启 防盗网正常 不畅 损坏 使用 拆除 措 施 暂停使立即维更换修 用 修 复日期 本次检查小结 牢固 无 完好 否 否 是 14
隐患处理结果 10 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
表十三：校舍安全定期检查纪录（悬挂物附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 措 施 本次检查小结 序地上附着物名称 高度达外观有是否 不锈钢栏暂停使立即维更换修 号 到0.9杆断裂现正常使用 拆除 无破损 牢固 用 修 复日期 米 象 1 2 3 4 5 6 7 8 9 栏杆 达到 无 牢固 无 是 隐患处理结果 10 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
15
表十五：校舍安全定期检查纪录（悬挂物附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名称 基座基座 号 牢固 松动 1 空调外机 部件 完好 措 施 本次检查小结 部件 连接件连接件暂停使立即维更换修 拆除 损坏 牢固 松动 用 修 复日期 牢固 否 完好 完好 完好 完好 完好 否 否 否 否 否 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 否 否 否 否 否 2 楼房上大型展板 牢固 否 3 4 5 6 7 8 9 标志 霓虹灯 钢体字 无 否 牢固 否 牢固 否 隐患处理结果 10 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
16
表十六：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 措 施 本次检查小结 序地上附着物名基座牢基座松部件完部件损连接件连接件暂停使立即维更换修 号 称 拆除 固 动 好 坏 牢固 松动 用 修 复日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 大门 操场围网 宣传橱窗 旗杆 标牌 东围墙 西围墙 南围墙 北围墙 牢固 牢固 无 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 牢固 否 否 否 否 否 否 否 否 完好 完好 完好 完好 否 否 否 否 牢固 牢固 牢固 牢固 否 否 否 否 隐患处理结果 10 车棚 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
17
表十七：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名基座 号 称 牢固 1 2 3 4 5 6 雨篷 基座 松动 部件 完好 部件 生锈 棚顶 松动 材料 老化 拆除 措 施 暂停使立即维更换修 用 修 复日期 本次检查小结 牢固 牢固 否 否 完好 完好 否 否 否 否 否 否 分管领导签名：
年 月 日 隐患处理结果 车棚 7
检查人员签名：
18
表十八：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名基座 号 称 牢固 1 2 3 4 5 6 旗杆 基座 松动 部件 完好 倾斜 现象 使用 正常 滑轮 结实 拆除 措 施 暂停使立即维更换修 用 修 复日期 本次检查小结 牢固 否 完好 否 是 是 隐患处理结果 7 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
19
表十九：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物号 名称 电路 畅通 线路老电闸、电闸、漏电使用 化等问插座损插座松正常 现象 题 坏现象 动现象 措 施 暂停使立即维更换修 拆除 用 修 复日期 本次检查小结 电气线路、畅通 1 设备 2 3 4 5 6 无 无 无 无 是 隐患处理结果 7 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
20
表二十一：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名校门口按有关规定和实际情况安装了减号 称 拆除 措 施 暂停 使用 立即 更换修 维修 复日期 本次检查小结 速带 1 2 3 4 5 6 校园减速带 按有关规定安装了减速带 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
21
表二十二：校舍安全定期检查纪录（悬挂物附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序悬挂物名称 校园道警示 安全安全标号 路有限标志志损坏标志 速标志 脱落 褪色 1 2 3 4 5 6 安全标志 更换 及时 使用 正常 措 施 暂停使立即维更换修 拆除 用 修 复日期 本次检查小结 有 有 无 无 是 是 隐患处理结果 7 分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
22
表二十三：校舍安全定期检查纪录（悬挂物附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序悬挂物名称 屋面避雷针和电号 气设备浪涌设施是否安装到位 1 2 3 4 5 6 防雷设施 是否经过气象部门年检 拆除 措 施 暂停 使用 立即 更换修 维修 复日期 本次检查小结 是 是 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
23
表二十四：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序地上附着物名排水系统是否畅号 称 措 施 拆除 暂停 使用 立即 更换修 维修 复日期 本次检查小结 通 1 2 3 4 5 6 排水系统 是否每学期进行 2次畅通 定期畅通 畅通 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
24
表二十五：校舍安全定期检查纪录（建筑物环保检测）
检查日期 2017年 2月14日
检查结果 序号 名称 所用建筑装修材有无建设项目竣工环境保料符合环保要求 护验收报告 拆除 措 施 暂停 使用 立即 更换修 维修 复日期 本次检查小结 1 2 3 4 5 6 环保检测 符合 有 隐患处理结果 7
分管领导签名：
年 月 日 检查人员签名：
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