放弃治疗协议书

甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________

乙方（医疗机构）：_____________________

鉴于甲方因医疗状况需要接受治疗，但基于个人意愿或宗教信仰等原因，决定放弃继续治疗，甲乙双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就甲方放弃治疗事宜达成如下协议：

1. 患者状况：甲方因________（疾病名称）在乙方处接受治疗，目前病情为________（详细描述）。

2. 放弃治疗原因：甲方基于________（个人意愿/宗教信仰/其他原因），决定放弃继续治疗。

3. 放弃治疗内容：甲方放弃的治疗包括但不限于________（具体治疗项目）。

4. 风险告知：乙方已向甲方充分告知放弃治疗可能带来的风险和后果，包括________（具体风险和后果）。

5. 法律效力：甲方明确表示放弃治疗是其真实意愿，甲方对放弃治疗可能产生的法律后果已充分理解并自愿承担。

6. 后续处理：甲方放弃治疗后，乙方将不再对甲方的病情进行进一步的医疗干预，但将在甲方或其法定代理人的要求下提供必要的临终关怀服务。

7. 费用结算：甲方放弃治疗后，已产生的医疗费用由甲方承担，具体结算方式为________（详细结算方式）。

8. 协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。

9. 争议解决：本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

10. 其他约定：________（如有其他约定，可在此处列明）。

甲方（签字）：_____________________

乙方（盖章）：_____________________

日期：____年____月____日

注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。在签署任何法律文件之前，建议咨询专业律师。