姓名 籍贯 身份证 号 码 既往病 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性别 年龄 联系 电话 一寸免冠 近 照 婚否 民族 史 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） 裸眼 医师意见 签字 齿 右 左 矫正 视力 右 左 矫正后 视力 右 左 视 力 五 辨 色 力 官 听 力 鼻 科 面部 眼病 左耳 米 右耳 米 嗅觉 鼻及鼻窦 咽喉 口腔唇腭 其他 淋巴 四肢 皮肤 其它 脊柱 关节 头颈 营养状 况 内 血压 心脏 呼吸 转氨酶 肝功能 其他 体检结论 检验医院 意 见
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