2015-3缺血后适应对急性心肌梗死急诊介入治疗心肌灌注及预后的影响

缺血后适应对急性心肌梗死急诊介入治疗心肌灌注及 预后的影响

黄文军，闫博宇，李莺

基金项目：江西省卫生厅科技项目 20142027

（江西省萍乡市人民医院心血管内科，江西萍乡 337055）

[摘要]目的:探讨缺血后适应对急性心肌梗死(AMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者心肌灌注和预后的影响。方法: 203例AMI行急诊PCI 治疗的患者, 随机分为缺血后适应组103例和对照组100例，缺血后适应组在再灌注开始1 min内行缺血后适应处理，对照组患者在再灌注后最初6 min内不作干预。观察两组患者cTnI峰值、CK-MB峰值，左心室射血分数(LVEF)、室壁运动评分指数(WMSI)，校正的TIMI 帧计数(CTFC)、及住院期间主要心血管不良事件(MACE)有无差异。结果: 1、两组患者在年龄、性别、危险因素、梗死相关血管、缺血时间等方面均无显著差异，P>0.05）； 2、缺血后适应组的CTFC明显快于对照组(25.3±7.9 vs 29.4±8.4，p<0.05)； 3、CK-MB峰值与cTnI峰值明显低于对照组(157.3±83.6 vs 201.5±77.3；2.5±1.3 vs 3.1±1.0，P<0.05)；4、两组患者入院时LVEF及WMSI均无差异，术后6个月IPOC组LVEF及WMSI均明显优于对照组(57.4±8.7 vs 53.6±9.3；1.19±0.4 vs1.27±0.3，P<0.05)。5、IPOC组术后6个月MACE发生率明显低于对照组 (P<0.05)。结论：缺血后适应能够改善AMI 急诊PCI 患者冠状动脉血流、减轻心肌细胞缺血-再灌注损伤，改善心功能及预后。

[关键词]急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入；缺血后适应；主要心血管事件

Effects of Ischemic Postconditioning on Myocardial Perfusion and Prognosis in Patients Treated with Emergency Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction

HUANG Wen-jun，YAN Bo-yu，Li Ying

（Vasculocardiology Deparment, the People’s Hospital of Pingxiang City, Pingxiang 337055, China）

[Abstract]Objective: To investigate the effects of ischemic postconditioning（IPOC）

on myocardial perfusion and prognosis in patients treated with emergency percutaneous coronary intervention（PCI） for acute myocardial infarction. Methods 81 patients diagnosed with AMI who needed elective emergency PCI were randomly assigned to 2 groups: IPOC group with 103 patients , control group with 100 patients. In the control group, no additional intervention was performed during the first 6 min of reperfusion. In the ischemic postconditioned group, within 1 min of reflow, the angioplasty balloon was reinflated three times for 1 min using low-pressure (4-6 atm) inflations, each separated by 1 min of reflow. Cardiac troponin I (cTnI) peaks, creatine kinase-MB(CK-MB) peaks, corrected thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) frame count (CTFC) ,wall motion score index (WMSI) , left ventricular ejection fraction ( LVEF) and major adverse cardiac events were observed（MACE） were observed. Results There were no significant differences between the two groups with age, sex, risk factors, ischaemia time, and infarction related artery．The CTFC values of the IPOC group were significantly faster than the contral group(25.3±7.9 vs 29.4±8.4，p<0.05)．The CK-MB peak and cTnI peak values of the IPOC group were significantly lower than contral group(157.3±83.6 vs 201.5±77.3；2.5±1.3 vs 3.1±1.0，P<0.05)．At the time of admission, there were no significantly difference between the two groups of LVEF and WMSI . The LVEF and WMSI values 6 months after PCI of the IPOC groups were significantly superior to contral group(57.4±8.7 vs 53.6±9.3；1.19±0.4 vs1.27±0.3，P<0.05)．Conclusion: Ischemic postconditioning could improve the infarcted related artery blood flow，reduces ischemia reperfusion injury , and improve the heart function and prognosis after AMI．

[Key words]acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; Ischemic Postconditioning; maior adverse cardiac events

急性心肌梗死（AMI）是心血管系统的临床危重症，溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention ,PCI）的广泛应用使梗死相关血管(infarction related artery, IRA)得以早期开通，极大的改善了AMI的预后[1]。适当的再灌注治疗，对减少心肌细胞的损伤和坏死有重要意义，但缺血-再灌注本身亦

可造成心肌细胞的损伤，称为缺血-再灌注损伤[2]。因此，怎样减少缺血-再灌注损伤，成为当今心血管病学研究的重要方向。大量研究表明，缺血预适应（ischemic preconditioning，IPC）能够有效保护缺血心肌细胞、预防缺血-再灌注损伤[3]。但由于IPC需在心肌梗死前进行，而心肌缺血难以预知，因此较难应用于临床。近年来，缺血后适应（ischemic postconditioning，IPOC）受到越来越多的关注[4,5]，其可操作性，决定了其在临床中应用的可能性。本研究通过病例对照研究的方法，探讨缺血-再灌注治疗中应用缺血后适应策略对AMI急诊PCI患者心肌灌注及预后的影响。

1、资料与方法 1.1 研究对象

选取2013 年1 月至2015 年2月就诊于萍乡市人民医院，行急诊介入治疗的急性心肌梗死(AMI)患者203例，其中男136 例，女67 例，年龄31～82岁,平均年龄(62.4±11.37) 岁。随机分为两组缺血后适应组103和对照组100例，并进行6个月的术后随访。本研究获医院伦理委员会批准，已签署知情同意书。

入选标准：人院前有30分钟以上的持续性心前区不适症状，心电图示2个或两个以上相邻导联ST段抬高大于0.1 mV，血清心肌酶升高超过正常值3倍以上或肌钙蛋白I超过0.1μg/L；同时具备以上两项即可诊断。排除标准：（1）胸痛持续时间＞12 h；（2）梗死前48 h 内有心绞痛发作史；（3）陈旧性心肌梗死病史；（4）发作期进行心肺复苏或存在心源性休克；（5）PCI 治疗史、冠状动脉搭桥史；（6）造影后不适合PCI; （7）未签署参加本研究的知情同意书者。

1.2 研究方法

（1）术前准备：告知手术风险，签署知情同意书，术前予负荷量氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg，阿托伐他汀钙80mg。

（2）手术过程：遵循2011年ACCF/AHA/SCAI《经皮冠状动脉介入治疗指南》PCI操作标准程序，常规采用右侧挠动脉穿刺操作，如果有Allen实验阳性及右手外伤病史的,或术中遇到了挠动脉畸形或者锁骨下动脉变异的,改为股动脉途径行PCI。根据造影结果及心电图确定冠脉病变数及梗死相关动脉( IRA) ，并对其行PCI 术。缺血后适应组在再灌注开始1 min内以4~6atm低压充盈球囊阻断血流1min，然后放气收缩球囊开放血流1min，反复3次（I/R）后给予持续

再灌注。对照组患者在再灌注后最初6 min 内不作干预（除药物治疗或电复律或除颤外）。PCI 成功的标准: IRA 远端血流( TIMI) 3 级，残余狭窄＜20%，住院期间无重要并发症〔死亡、再梗死、心衰、急诊靶病变血管重建( TLR)〕。

（3）术后用药：所有AMI 患者PCI 术后均常规给予低分子肝素5000U皮下注射 q12h 5 ～7 d，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，按冠心病二级预防原则，无禁忌证及过敏史者给予ACEI、β 受体阻滞剂和他汀类药物口服。

1. 3 观察指标

（1）测定两组患者PCI术后血清肌钙蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB) 的峰值，判断心肌细胞损伤的程度。（2）心肌再灌注评价: 所有患者计算校正TIMI 帧数(CTFC) ，以30 帧/s 计算，前降支TIMI 帧数除以1.7 得CTFC。定义CTFC40 为TIMI 血流2、3 级的分界线。（3）所有患者入院时及治疗6个月后行心脏彩超检查，比较左室射血分数( LVEF) 及室壁运动记分(WMSI) 的变化，判断对患者预后的影响。室壁运动情况采用左室16 段划分法，运动情况评价为: 运动正常= 1; 运动减低= 2; 运动消失= 3; 矛盾运动= 4; 室壁瘤= 5。（4）随访术后6个月内，患者主要心血管事件（MACE）发生情况，包括心源性死亡，不稳定型心绞痛，非致死性心梗，非致死性心衰。 1. 4 统计学方法

采用SPSS17. 0 软件，计数资料以百分数（%）表示，组间差异采用χ2 检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异采用独立样本 t 检验，同组样本前后比较采用配对样本t 检验。各统计量均采用双侧检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 一般情况

两组患者在年龄、性别、危险因素、梗死相关血管、缺血时间（发病至开始PCI时间）等方面均无显著差异，P>0.05，）。所有入选AMI 患者术毕均达到TIMI 血流分级3 级，残余狭窄＜20%。急诊PCI 术中均未发生冠状动脉穿孔、夹层以及冠状动脉支架内血栓形成等不良事件，缺血后适应干预过程安全，未诱发低血压、休克、恶性心律失常等并发症。（见表1）

表1 两组患者间一般临床资料比较

项目

年龄（y） 男性n(%) 糖尿病n(%) 高血压n(%) 高脂血症n(%) 吸烟史n(%) 家族史n(%)

缺血时间（min） 罪犯血管n(%)

前降支（LAD） 回旋支（LCX） 右冠脉（RCA） 与对照组相比：* P<0.05

缺血后适应组(n=103)

63.5±10.6 65（63.1） 26（25.2） 57（55.3） 29（28.2） 35（34.0） 17（16.5） 406±167

63（61.2） 13（12.6） 27（26.2）

对照组(n=100) 62.0±11.6 71（71.0） 21（21.0） 63（63.0） 22（22.0） 29（29.0） 11（11.0） 356±182

57（57.0） 18（18.0） 25（25.0）

2. 2 两组患者cTnI、CK-MB 峰值水平比较

缺血后适应组CK-MB峰值、cTnI峰值明显低于对照组，差异有统计学意义，P<0. 05。两组患者入院时LVEF无统计学差异。术后6个月随访时对照组LVEF 明显低于缺血后适应组，差异有统计学意义，P<0. 05 。（见表2）

表2两组患者cTnI、CK-MB峰值及LVEF的比较

项目

CK-MB 峰值(U/L) cTnI 峰值(ng/mL) 入院 LVEF(%)

术后6个月LVEF（%） 与对照组相比：* P<0.05

缺血后适应组(n=103)

157.3±83.6* 2.5±1.3* 51.6±10.5 57.4±8.7*

对照组(n=100) 201.5±77.3 3.1±1.0 52.3±11.2 53.6±9.3

2. 3 两组患者CTFC、WMSI的比较

缺血后适应组CTFC明显低于对照组，差异有统计学意义，P < 0. 05。WMSI在两组患者入院时无统计学差异，而在术后6个月随访时，缺血后适应组WMSI明显低于对照组，差异有统计学意义，P < 0. 05。（见表3）

表3两组患者CTFC、WMSI的比较

项目

缺血后适应组(n=103)

对照组(n=100)

术中CTFC（帧数） WMSI（入院） WMSI（6个月）

与对照组相比：* P<0.05

25.3±7.9* 1.73±0.3 1.19±0.4* 29.4±8.4 1.66±0.4 1.27±0.3

2.4 两组患者在随访期间MACE发生率比较

缺血后适应组随访期间发生不稳定型心绞痛10例、非致死性心衰5例、非致死性心梗2例，心源性死亡0例，对照组发生不稳定型心绞痛19例、非致死性心衰8例、非致死性心梗2例、心源性死亡1例。与对照组比较，缺血后适应组随访期间不稳定型心绞痛、非致死性心衰、非致死性心梗，心源性死亡发生频率均呈上升趋势，但差异无统计学意义，而总MACE发生率显著增加，p<0.05，差异有统计学意义。（见表4）。

表2 两组患者随访期间MACE发生率比较

项目

随访期间（6个月）

心源性死亡n(%) 不稳定型心绞痛n(%) 非致死性心梗n(%) 非致死性心衰n(%) 主要心血管事件n(%) 与对照组相比：* P<0.05

缺血后适应组(n=103)

对照组(n=100)

0(0.0) 10(9.7) 2(1.9) 5(4.9) 17(16.5)* 1(1.0) 19(19.0) 2(2.0) 8(8.0) 29(37.5)

3讨论

近年来溶栓和PCI等缺血-再灌注治疗的大量应用，挽救了无数AMI患者的生命，然而缺血-再灌注损伤极大的增加了手术风险[6]。IPC是人体对缺血的一种自身防御机制[7]，成为近年心血管病学研究的热点。梗死前心绞痛患者短时间的心肌缺血提高了心肌细胞对缺血的耐受性，降低了心肌梗死对心肌细胞的损伤。2003年Zhao等首次提出IPOC的概念[8]，在心肌缺血后、开通血管长时间再灌注之前，对冠状动脉进行一次或数次短暂的开通及再闭过程，随后恢复冠状动脉血流，能有效提高心肌对梗死中长时间缺血的耐受性，降低梗死面积、减少细胞凋亡、改善内皮功能及减轻组织的水肿等。从而降低缺血-再灌注损伤[9-13]。其作用机制与IPC相似，但具有更高的可操作性。

本研究中2组患者年龄、性别、危险因素、梗死相关血管等临床基线数据无明显差异。术中无不良反应及并发症发生，而随访期间IPOC组MACE发生率明显低于对照组，表明IPOC是一种安全可行的降低心肌缺血再灌注损伤的手段，

并可以在一定的程度上改善AMI患者急诊PCI术的预后。

CTFC可定量地分析末梢冠状动脉血流，且能敏感地发现冠状动脉血流变化，其数值的高低可以反应微循环损伤及心肌再灌注的程度[14]。IPOC组的CTFC明显快于对照组，提示缺血预适应与后适应可以加快冠状动脉复流速度，从而改善心肌微循环供血。IPOC组术后的CK-MB、cTnI峰值明显低于对照组，术后6个月LVEF及室壁运动记分明显优于对照组，提示缺血后适应可以通过改善冠状动脉血流减少心肌梗死面积，改善AMI患者急诊PCI术后的心功能。

IPOC对心肌的保护作用机制尚不完全明确，主要与激活RISK保护性信号通、降低活性氧的产生、减少组织因子表达，抑制缺血区凝血酶的激活等有关

[15,16]

。本研究的结果提示，IPOC是一种安全、有效的减轻心肌细胞缺血-再灌注

损伤的手段，能够提高再灌注治疗效果，改善心功能及预后，拥有广阔的临床应用前景。

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