胸部微创联合脊柱后正中切口切除后纵隔哑铃形神经源性肿瘤(附3例报告)

中国微创外科杂志２００８年８月第８卷第８期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　ｌｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ　２００８，Ｖｏ１．　＿Ｉ！　・７６５・　找到异物确切位置及其与周围组织的关系，本组１４例异物　中，取出的１２例均发现局部损伤及所造成的不同程度粘连。　根据病史在腹腔镜下发现异物进人腹腔时造成的损伤，或者　异物和周围组织之间存在的局部反应（如本组中的手术纱　布），异物造成的组织之间相互粘连，是置人腹腔镜后寻找异　物的最主要方式。　腹腔内没有固定的异物通常较难发现，虽然术前进行了　详细的检查及定位，但由于腹腔内空间较大，异物位置可随　于子宫壁的异物，先用剪刀小心剪开包裹的浆膜或粘连组　织，游离暴露异物，抓钳取出，缝合子宫上的破１３；异物如包　裹在大网膜内，可切除部分网膜，连同异物一同取出，而不一　定要过分游离；因遗留手术纱布造成的组织急性或亚急性炎　症期，水肿严重，利用腹腔镜吸引器头钝性分离，暴露异物，　可避免损伤。粘连紧密分离困难，或异物嵌顿于肠管、膀胱　等脏器，以及异物过小寻找困难的，均应及时中转开腹，而不　要强求腹腔镜下取出，以免造成更大损伤；腹腔内的金属游　离异物如在ｘ线下仍不能短时间发现，也应及时开腹，以免　过度延长手术时间。　腹腔镜是集检查、诊断、治疗于一体的微创手术，对于腹　着肠蠕动及体位的改变而变化，即使上手术台前准确定位，　术中也可能发生位置的改变…。特别是较小异物（如本组　断裂的超声刀头），被包裹于大网膜中或隐藏在肠间隙中，局　部组织反应较小或还没形成粘连包裹，很难发现，术中利用　ｃ形臂ｘ线机和腹腔镜同时操作，可能有助于发现异物。本　组１例异位节育器通过二者结合，发现粘连在大网膜中而取　出。但ｘ光显示屏所呈现的仅为骨骼和金属异物的平面图　像．不能显示异物在腹腔里和肠管、大网膜之间确切关系，在　翻动肠管或大网膜时，异物随着肠管、大网膜移动而移动，而　腹腔镜器械缺乏术者精细的触觉功能，本组另２例在实时ｘ　线监视下通过腹腔镜也没能找到异物，中转开腹，进腹后仍　然不能准确找出异物，最后仍在ｘ线下，通过仔细触摸后才　发现藏匿在肠间隙中的超声刀头和包裹在大网膜中的金属　环　腔内的异物尝试在腹腔镜下取出，可避免为寻找异物所遭受　的开腹创伤　，因此不失为一种较好的手术方式。　参考文献　１　刘家奇，李挺，彭涛．手术取出体内金属异物１２０例体会．中　国普外基础与临床杂志，２００４，１１（３）：２６３．　２葛春晓，汤晓秋．官腔镜腹腔镜在官内节育器并发症中的应用．中　国微创外科杂志，２００２，２（增刊）：￥６６一￥６７．　（收稿日期：２００６—０９～１１）　（修回日期：２００７—１０～１０）　（责任编辑：王惠群）　术中体会：根据异物与周围组织的关系，小心操作，固定　乖　乖　乔　乖　乖　芥　尔　乖　乖　乖　乖　尔　尔　尔　乖　出乖　乖　尔　乖　乖　尔　尔　尔　尔　乖　尔　尔　尔　乖　尔　尔　尔　尔　乖　乖　乖　・短篇报道・　胸部微创联合脊柱后正中切口切除后纵隔哑铃形　神经源性肿瘤（附３例报告）　滕　洪　王述民　童向东　孔　敏　张成作①　梁　勇②　项良碧③　（解放军沈阳军区总医院胸外科，沈阳１１００１６）　中图分类号：Ｒ７３４．５　文献标识：Ｄ　文章编号：１００９—６６０４（２００８）０８—０７６５—０２　后纵隔哑铃形神经源性肿瘤（ｄｕｍｂｂｅｌｌ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｅ　ｔｕｍｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ）约占纵隔神经源性肿瘤的　９．８％　。多起源于后纵隔，通过椎问孔呈哑铃形向椎管内　生长，亦可起源于椎管内向后纵隔生长，较少见，因解剖部位　和解剖关系特殊，手术难度较大　。２００６年３月～２００７年１　月，我们手术治疗３例，取得良好效果，现报道如下。　１临床资料　邻椎体及椎板并可见骨质吸收改变，相应节段脊髓明显受　压、变细、左移，增强后病灶中等不均匀强化。胸椎ＣＴ三维　重建：Ｔ。～Ｔ．．水平椎体后部受压吸收呈半球形缺损，相应右　侧椎板和棘突受压缺损或消失。２００６年３月６日全麻下行　后正中切口椎管内肿瘤切除、右后纵隔肿瘤切除、胸部脊柱　固定术。术前１天体外金属物标记拍ｘ线脊柱片肿瘤定位。　手术采用左侧卧位，神经外科于定位标记Ｔ　。椎体为中心后　正中切口，充分显露切除Ｔ　～Ｔ．．残余椎板，显微镜下彻底切　除椎管内硬脊膜外肿瘤，局部置管引流。胸外科经脊柱旁右　第８肋间小切口约８　ｃｍ，断第８肋骨，撑开器适当撑开肋间，　胸膜外分离后纵隔肿瘤，由于既往曾右开胸手术，局部粘连　重，故延长切口将后纵隔肿瘤完整切除。骨科切取第８肋骨　行Ｔ　～Ｔ．．椎体植骨及Ｚ—ｐｌａｔｅ钢板固定，凝胶海绵止血。置　例１：女，２４岁。阵发性腰痛伴双下肢活动不灵３年，加　重１个月。既往：５岁时曾行右后纵隔神经纤维瘤切除术。　查体：Ｔ　～Ｔ。。胸椎有叩击痛，髂前上棘连线水平以下浅感觉　减退，右下肢精细感觉减退，双下肢肌力Ⅲ级，Ｂａｂｉｎｓｋｉ征阳　性。胸部ＭＲ１：Ｔ　～Ｔ．．水平椎管内及右侧椎旁可见一不规　则形异常信号影，大小约７．０　ｅｍ×６．０　ｅｍ×５．０　ｅｍ，压迫相　胸腔引流管。病理诊断：神经纤维瘤。术后患者恢复良好，３　①（抚顺市中心医院胸外科，抚顺１１３００６）　②　（解放军沈阳军区总医院神经外科，沈阳　１１００１６）　③（解放军沈阳军区总医院骨科，沈阳１１００１６）　维普资讯 http://www.cqvip.com

󰀀766󰀀中国微创外科杂志2008年8月第8卷第8期ChinJMinInvSurg，August2008，V018．．No．8天后拔除胸腔引流管，，。症状消失可自行行走，。随访20个。月无复发行走及活动正常，。例2：男5l岁腰背部疼痛1年余查体无异常体征T．：椎体水平类圆形约58CT检查提示右后纵隔椎旁T。cm×40cm×49cm大小肿块影相应椎间孔骨质吸收变大(图1)MRI显示：肿瘤呈哑铃状向椎管内生长脊髓轻度受压(图2)2006年8月30日行后正中切口经椎板椎管内肿瘤切除及右胸膜外后纵隔肿瘤切除术术前l天体外。。一．．．，。，。。线脊柱片肿瘤定位左侧卧位神经外科先行标记部位T。T。：椎体为中心后正中切口切除T。T，：棘突咬除椎板剪开硬脊膜白肿瘤上极沿蛛网膜间隙仔细分离将椎管内椎间孔内和椎旁的肿瘤连同受累的神经根彻底切除缝合修补硬脊膜置引流管引流胸外科取右椎旁第l】肋间切口长约8cm切断第11肋撑开器适当撑开肋间经胸膜外完整切除肿瘤术后病理：神经鞘瘤术后患者恢复良好随访13个月无复发(图3)金属标记拍x。，～～，，。，，、，，。，，。。。，，。图1图3例例22术前术后CT13提示右后纵隔肿瘤相应椎间孔变大，图2例2术前MRI提示肿瘤呈哑铃形向椎管内生长个月复查CT肿瘤无复发例3：女50岁右上肢及右胸部疼痛8月余查体无T椎体水平4cm×4异常体征胸部CT：右后上纵隔Tcm类圆形肿物影相应椎间隙略增宽椎间孔骨质吸收变大MRI显示T：T，水平椎间孔扩大肿瘤呈哑铃形向椎管内生长相应节段脊髓受压2007年1月11日手术全麻经后正中切口椎管内肿瘤切除电视胸腔镜(VATS)右后上纵隔肿瘤切除术术前体外金属物标记拍x线脊柱片肿瘤T椎体为中心定位左侧卧位神经外科先行标记部位TT椎板显微镜下分离肿后正中切口显露并咬除右侧T瘤将椎管内肿瘤连同受累的T脊神经后根彻底切除胸外科经VATS完整切除后纵隔肿瘤置胸腔引流管术后病理：神经鞘瘤术后2天拔除引流管术后症状消失随访10个月肿瘤无复发，。。。一，，，，～。，，。，，。。～，，，～，：，，，，。，。。。，，。2讨论、后纵隔哑铃形神经源性肿瘤以神经鞘瘤神经纤维瘤最常见椎管外的部分通常大于椎管内的部分如椎管内的肿瘤压迫脊髓及脊神经可出现神经分布区域疼痛感觉异常。，，、、肢体运动障碍等症状交感神经肿瘤可出现综合征I多数病人无特殊临床表现为体检发现术前诊断主要依靠，Horner。例手术治疗我们体会按先椎管内后胸部顺序切除肿瘤彻底安全无并发症经后正中切口切除椎管内肿瘤能够充分显露肿瘤特别适合椎管内肿瘤较大有脊髓受压患者其优点是切除肿瘤彻底安全不易损伤脊髓无椎管内血肿和脑脊液胸膜漏等并发症经椎间孔切除椎管内肿瘤有脑脊液胸膜”J漏和椎管内血肿压迫脊髓出现严重并发症的危险椎管内手术过程中注意预防脑脊液漏局部常规放置引流管防止出现血肿压迫脊髓后纵隔肿瘤切除应采用微创手术手术方式根据肿瘤部位范围和大小来决定对于下纵隔包膜完整的肿瘤宜采用脊柱旁沿肋问小切口经胸膜外切除肿瘤其优点是不入胸腔肿瘤切除彻底止血方便无需留置胸引管创伤小不影响心肺功能术后恢复快上纵隔包膜完整的肿瘤位置高有肩胛骨遮挡不宜采用脊柱旁肋间小切口者采用VATS切除肿瘤优点是创伤小恢复快但需单肺通气对心肺功能影响较大且止血较困难本组例1因肿瘤范围大既往有胸部手术史局部粘连重小切口不能完成手术加之需用肋骨行脊柱固定故术中延长切口经胸行后纵隔肿瘤切除。后纵隔哑铃形神经源性肿瘤多有报道，”’’通过本组3，，。，、，，，，。。，。，、。。，，，，，，。，，，，，，，，。，，，，，。，。如胸片发现后纵隔肿瘤应常规行胸部CT检查胸部CT扫描常能显示肿瘤具体部位和肿瘤特征及与后纵隔相应椎间孔椎管和脊髓的结构关系如患者有神经症状或CT发现肿瘤部位相应椎间孔增大椎管内可见异常。，。、、影像学检查参考文献1CossurtanteaR，ErinooAR，FedeficoV，eota1．Diagnmeosticum．imAagingand。gic，ltreatment，fdu—mbbell．[umo~fthediastinnnThorac，Surg21990，50586：，589软组织影应行脊柱MRI检查确定是否为哑铃形肿瘤侵入硬膜腔内避免椎管内肿瘤漏诊同时了解肿瘤的范围和脊髓受压程度本组例1在5岁时曾行胸部后纵隔神经纤维瘤切除术可能是当时医生I临床经验不足误诊为单纯后纵，，，，。，，刘宏斌王爱丽郝建中等原发性后纵隔哑铃型神经源性肿瘤的诊断与治疗中华神经医学杂志20065(2)：203204，．．，，．34隔肿瘤而未切除椎管内肿瘤导致椎管内肿瘤增大后压迫脊髓出现下肢活动障碍后纵隔哑铃形神经源性肿瘤的手术较复杂常需要神经，，闵少雄荆安民经椎管胸腔内联合手术人路治疗哑铃型肿瘤8例临床分析第军医大学学报200121(11)：846847高亮周良辅于信等经胸联合后正中切口人路切除胸椎，．一．，，．，，，．哑铃型神经源性肿瘤中国神经临床外科杂志20016(．，，1)：13。14．，5外科胸外科联合手术如涉及多个脊椎术后脊柱不稳定需骨科行脊柱固定术术前应根据肿瘤部位和范围制定完善的手术方案后纵隔哑铃形神经源性肿瘤手术方法较多”。刘宏斌等报道8例胸部后外侧切口经椎间孑L同时切除椎”’管内和后纵隔肿瘤闵少雄等报道8例按先后正中切口椎管内后胸后外侧切口胸腔内顺序切除肿瘤高亮等”’报道6例先胸外侧切口切除胸内肿瘤后后正中切口切除椎管内肿瘤随着VATS技术的发展VATS联合神经外科技术、，，，。6李金锐李剑锋杨帆等胸腔镜手术治疗后纵隔良性神经源性肿瘤40例报告中国微创外科杂志20077(8)：792793廖成全彭品贤梁建辉等电视胸腔镜辅助下切除后纵隔神经，，，．—．，，．，，，．。，源性哑铃形肿瘤广州医学院学报．，2006，34(2)：44—46．7杨文锋王善政杨国涛等哑铃型纵隔神经源性肿瘤的外科治疗肿瘤200323(2)：145146，，，．—．，，．。(收稿日期：2007(修回日期2008：—12—2404))、。—03：王，(责任编辑惠群)。，