甲状腺癌术后TSH抑制策略

分化型甲状腺癌乳头状癌和滤泡状癌术后必需进行TSH促甲状腺激素抑制治疗,其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足,另一方面,也是最主要的目的,抑制分化型甲状腺癌细胞生长;因为,分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样,细胞表面都有TSH的受体表达;因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长,如果能将TSH抑制,肿瘤细胞生长就会受到抑制;TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素国内常用左甲状腺素,也称优甲乐来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现;

TSH抑制水平与分化型甲状腺癌DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特别是对高危DTC者,这种关联性更加明确;TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加;高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时,肿瘤复发,转移显着降低,低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后,而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后;当然,那些不表达TSH的甲状腺癌,如未分化癌,髓样癌,某些低分化的DTC,即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长;

TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢,长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量,加重心脏负担和心肌缺血尤其在老年患者,引发或加重心率紊乱特别是房颤,导致心血管疾病相关死亡风险增高;TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率,严重时会出现病理性骨折;TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移,又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用;对于个体来说,目前没有统一的标准,应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度,采取个体化的治疗目标;

DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层;低危组需符合以下全部条件：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被清除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型,并且没有血管侵犯；清甲后行全身碘131显像,甲状腺床以外无碘摄取;中危组须符合以下条件之一：初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯；有颈部淋巴结转移；肿瘤是侵袭性的组织学亚型；肿瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131显像,甲状腺床以外有碘摄取;高危组需符合以下条件之一：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除,术中有肿瘤残留；有远处转移；全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白Tg水平仍较高；有甲状腺癌家族史;

TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危3层;低危组符合下列所有条件：中青年；无症状；无心血管疾病；无心律失常；无肾上腺素能受体激动的症状或体征怕热、多汗、多食、消瘦、易激动；无心血管疾病危险因素肥胖、高血压、高血脂、高血糖；无合并疾病；绝经前妇女；骨密度正常；无骨质疏松的危险因素;中危组需满足下列条件之一：中年；高血压；有肾上腺素能受体激动的症状或体征；吸烟；有心血管疾病危险因素肥胖、高血压、高血脂、高血糖；围绝经期妇女；骨密度减小；有骨质疏松的危险因素;高危组需满足任一一条：临床心脏病患者；老年；绝经后妇女；伴发其他严重疾病;

DTC术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期,初治期为术后1年内,随访期在复发低危组为5~10年,中高危组为终身;基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：①在低复

发危险-低副作用风险组双低组初治期目标值为0.1~0.5mU/L,随访期为0.5~2.0 mU/L,之后根据甲状腺功能情况而定,如果甲功正常无需治疗,如果甲功低下,可仅进行甲状腺激素替代治疗口服优甲乐至甲功正常水平;②在低复发-中高副作用风险组,初治期目标值为0.5~1.0 mU/L,随访期为1.0~2.0 mU/L,之后根据甲功行替代治疗;③在中高复发-低副作用风险组,初治期和随访期均为<0.1 mU/L,初治期最好控制在0.04 mU/L④在中高复发-中高副作用风险组,初治期为<0.1 mU/L,随访期为0.1~0.5 mU/L;TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者,应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度,予以动态调整,同时预防和治疗心血管病和骨质疏松;

对于个体患者而言,TSH抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测TSH来逐步达到,大约需要3个月时间;优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定;在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用1.5~2.5μg/kg/天,50岁以上,如没有心脏病及倾向,初始剂量为50μg/天,如患者有冠心病或其他高危因素,初始剂量为12.5~25μg/天,并且缓慢加量,需要的调整期长,并且需要严密监测心脏情况;对于切除甲状腺一侧叶及峡部患者需相应减少,可按照体积比率估算;在剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2~3个月测定一次,达标后1~2年内每3~6个月测定,2~5年内每6~12个月测定一次;优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量;部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量,冬天需加量,夏天要减量;服药期间注意与其他药物间隔一段时间;与维生素、滋补品间隔1小时,与含铁、钙食物或药物间隔2小时,与奶、豆类食品间隔4小时,与消胆胺或降脂树脂间隔12小时;